上海：职工医保草案明确工伤不由医保支付

　　据《东方早报》报道，记者从上海市政府法制办获悉，上海市政府正在进行《上海市职工基本医疗保险办法（修订草案）》（下称“草案”）的起草、审核工作。目前“草案”正在向公众征求意见。

　　在“草案”适用范围的规定中，删除了“城镇”的表述，明确“本办法适用于本市范围内的企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工的基本医疗保险与相关管理活动”。

　　“草案”拟对首次参保或中断参保的灵活就业人员设置6个月的等待期，等待期满后方可享受相应医保待遇，以减轻灵活就业人员逆向选择参保的道德风险。

　　删除“城镇”表述

　　据介绍，经过反复讨论和广泛征求意见形成的“草案”，修订内容包括根据《社会保险法》和上海市相关规范性文件的修改与根据上海市实际情况所作的相应调整。

　　在参保对象方面，《社会保险法》规定了职工应当参加职工基本医疗保险。2011年7月起，上海市已将外来从业人员和郊区单位从业人员纳入职工医保，因此此次修订拟将办法名称修改为《上海市职工基本医疗保险办法》。在“草案”第二条（适用范围）的规定中，删除了“城镇”的表述，明确“本办法适用于本市范围内的企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工的基本医疗保险与相关管理活动”。

　　“草案”还明确了以下几个方面：

　　在门急诊医疗待遇方面，根据国家和上海市医改要求，从2012年4月起，上海市调整完善门急诊医疗待遇，简化人群分档，将人群划分为在职45岁以下、45岁至退休、退休至70岁，以及70岁以上4档；适当拉开不同级别医院自负比例，在适当提高门诊待遇的同时，拉开不同级别医院医保支付比例；确保新老办法平稳衔接，“退休老人”待遇不变、“中一”人员采用待遇就高的过渡办法，以保证所有的参保人员的门诊待遇不下降。

　　在个人账户资金使用办法方面，上海市从2012年4月起，调整了个人账户资金使用办法，以引导参保人员主动节约个人账户资金，减轻部分参保人员的现金负担。参保人员用完当年个人账户资金后即进入“自负段”，历年账户资金可用于支付个人自负段和共付段的个人自负部分。

　　在统筹基金最高支付限额方面，从2011年4月起，上海市职工医保统筹基金最高支付限额从原先的7万元提高到28万元。2013年3月，上海市政府发布了《关于调整本市城镇职工基本医疗保险统筹基金和小城镇基本医疗保险基金最高支付限额的通知》，将最高支付限额提高至34万元。

　　明确工伤不由医保支付

　　根据《社会保险法》的规定，“草案”对计划生育手术及其后遗症发生的费用和职工因工伤、职业病发生的工伤医疗费用，明确不由医疗保险基金支付，还对基本医疗保险基金不予支付的范围进行了调整。

　　基于《上海市基本医疗保险监督管理办法》对监督检查、定点医疗机构和定点零售药店的违法行为和法律责任、个人的违法行为和法律责任作了专门的规定。因此“草案”对法律责任部分作了相应调整。

　　2010年，经上海市政府批准，上海市城镇从事自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员已纳入职工医保适用范围，统一按照职工医保规定参保和享受相应待遇。但是，“草案”拟对首次参保或中断参保的灵活就业人员设置6个月的等待期，以减轻灵活就业人员逆向选择参保的道德风险。

　　根据规定，外省市非城镇户籍从业人员缴纳医疗保险费的基数实行5年过渡，因此“草案”拟明确“非城镇户籍外来从业人员基本医疗保险的具体办法另行规定”。