2013年心脏病和脑卒中领域十大进展

　　2014年1月2日，美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）公布了2013年心血管和脑卒中领域十大进展。包括新预防指南、高血压管理、心脏康复、肠道细菌与心血管疾病风险等热点。AHA主席、宾夕法尼亚大学心血管中心的医疗主任Mariell Jessup教授指出，反思我们已经取得的进展至关重要，医学研究解决了部分我们所遇到的心血管疾病问题，为未来的理念奠定了基础，同时也产生了一些新问题”。AHA/ASA自1996年开始编制心脏病和脑卒中领域十大主要科学进展。以下是2013年十大科学进展。

　　1. 预防指南

　　2013年11月，美国心脏协会和美国心脏病学会（AHA/ACC）发布了关于肥胖、胆固醇、风险评估和生活方式管理的四部指南，旨在帮助患者和医生预防更多心脏病和卒中的发生。该组指南以全面审查的科学证据为基础，由美国国家心、肺和血液研究所（NHLBI）发起并联合AHA/ACC共同完成。

　　◎AHA/ACC发布4份心血管疾病预防指南

　　（1）肥胖需长期专业管理

　　根据AHA指南，肥胖不仅仅是生活方式问题，患者很有可能接受专业医疗机构的长期指导并走入正轨。减肥和保持体重，需摄入比身体所能利用更少的热量、多运动、改变不健康行为。该指南设置了多种途径帮组患者减肥或保持体重，并开始评估每个美国人的体重指数（BMI）。BMI≥30为肥胖，需接受治疗和长期随访。在美国，大约有7800万成年肥胖患者。

　　◎美国最新“成人超重和肥胖管理指南”推荐要点

　　（2）降低心脏发作和卒中总体风险，而不仅仅是降低胆固醇

　　生活方式改变后，降低胆固醇的药物他汀类，可能会使3300万美国人获益，这些人10年心脏并和卒中风险≥7.5%。指南中的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），是指因动脉粥样硬化或者动脉硬化所引起的心血管疾病，可以引起心脏病或卒中发作。

　　指南建议，患者及医疗机构应进行ASCVD事件风险评估，然后讨论患者的治疗方案，并且需考虑到患者的个人偏好。此外，指南还指出四类人群使用他汀治疗减少心脏病发作和卒中的风险明显优于其带来的副作用：①临床确诊的ASCVD患者；②LDL-C≥190 mg/dl者（原发）；③无ASCVD，40~75岁糖尿病患者，LDL-C为70~189 mg/dl；④无冠心病和糖尿病，10年心血管事件风险≥7.5%者。指南用干预较高的整体风险取代了以前的LDL-C目标值。

　　◎J Watch：调脂治疗新指南--放弃LDL-C目标

　　（3）在更多人中评估心脏病发作和卒中风险

　　风险评估指南中公布了用于白人（男性和女性）和非裔美国人的新型风险评估方程。计算10年心血管疾病风险，方程式涉及种族、性别、年龄、总胆固醇、HDL-C、血压、降压药的使用、糖尿病和吸烟等情况。更重要的是，卒中风险也被包括在内，这给患者未来心血管健康提供了更好的评估手段。

　　◎J Watch：心血管疾病风险评估指南--新工具闪亮登场

　　（4）生活方式指南：饮食和运动模式

　　指南建议将需要降低胆固醇和血压的患者作为目标人群，并建议对该类人群实施完整的心脏健康膳食方式干预，外加每周3-4次的40min剧烈有氧运动。膳食模式强调摄入水果、蔬菜、全谷类、低脂奶制品、家禽，鱼和坚果，并控制红肉和含糖食物及饮料的摄入。指南建议通过每日摄入不超过2400mg钠盐的降压方式来达到降压目的。为进一步降低血压，指南建议每日钠盐摄入量减少到1500mg。

　　◎J Watch：新指南，心健康--生活方式管理推荐要点

　　2. 控制血压

　　虽然研究人员知道治疗高血压的最好方法，但是患者却不知道他们患有高血压（知晓）。在75%的接受治疗的患者中（治疗），只有一半血压控制到了健康水平（达标）。一项重要研究显示，在10年内血压得到控制的患者人数明显增加（从44%增加到78%）；该研究支持改变生活方式，改进患者信息跟踪，简化药物治疗，使办公室血压测量变得更容易，给医生提供更多更全面的反馈，根据科学证据对患者实施治疗；该项目也遵循了AHA的其它原则，包括成本的考虑、简化的路径和简单易懂的患者资料。

　　◎AHA/ACC/CDC发布2013有效控制高血压科学建议

　　3. 改善儿童和成年早期心脏健康

　　两项观察年轻人心脏健康的研究：一项使用AHA的Life’s Simple 7方案，以确定理想的健康状态如何影响中年人的脑功能；另一项是评估幼儿园课程如何影响学龄前儿童及其家人的健康生活习惯。

　　第一项研究纳入了3000名年龄18-30岁受试者，随访25年，发现维持身体健康的人中年时脑功能较好。7项健康措施为：避免超重或肥胖、健康饮食、不吸烟、体力运动、保持总胆固醇水平、血压和空腹血糖在目标水平，上述7项中的每一项均可改善认知功能。

　　哥伦比亚的一项基于Sesame Street’s健康生活习惯的结构化课程改善了数百名学龄前儿童的认知、态度和有益心脏健康的生活习惯。该方案使健康体重儿童的百分比增加了13%（62%到75%）。

　　4. 让更多人获更大心脏康复效果

　　根据2013年的几项研究，心血管疾病患者住院后，小小的改变可很大程度上提高心脏康复的参与率，从而显著降低心脏搭桥手术后的死亡率。然而，尽管患者知道可以获得更好效果，符合条件的参加者仍很少。出院后设置康复门诊预约显著提高了患者的参与度，同时也提供了一个患者仍在医院的非医疗“领航员”或“教练”。医院对心脏康复的促进及对康复计划的更多认证，同样也是有效的。心脏康复可降低50%的搭桥手术后10年死亡率。

　　5. 先天性心脏病遗传学领域的突破

　　两项研究显著增加了我们对先天性心脏疾病遗传学的认识。其中一项研究确定了400个基因与先天性心脏病潜在相关，并发现10%的严重先天性心脏病来自基因突变，而并非遗传自父母；另一个研究首次发现，在调控早期发展的遗传过程中，基因突变可能是造成先天性心脏病主要原因，可能也跟自闭症相关。

　　6. 肠道细菌如何增加心血管疾病风险

　　消化系统微生物（细菌）的研究是营养学中一个新兴领域，比如肠道细菌如何影响心血管疾病。2013年的一项研究发现，肠道细菌增加了与心血管疾病相关的两种化学物质的含量，一种是左旋肉碱（可从血液中检测到），另一种是三甲胺-N-氧化物（TMAO）；后者由消化道中细菌从左旋肉碱中产生，与主要心血管事件有关。纯素食者、素食者和杂食者（既吃肉也吃蔬菜）被列为研究对象。研究发现，与杂食者相比纯素食者和素食者血液中含有较少左旋肉碱。因研究需要食肉后，纯素食者和素食者与肉食者相比，其消化系统产生的TMAO较少。

　　◎NEJM：肠道细菌副产物可预测心脏病与卒中风险

　　7. 房颤

　　房颤者心率不齐，会导致血栓形成、卒中、心力衰竭和其它心脏并发症，影响了270万美国人的生活质量。另一项研究显示，房颤还可以影响认知功能。华法林是最常见的治疗房颤的药物，而合理的剂量是关键。近期分析显示，在预防卒中和减少出血并发症方面，新型抗凝药与华法林效果相当。两项研究发现，使用基因测试来确定华法林最佳剂量可能不值得花费额外测试费。其它研究对华法林和新型口服抗凝药进行了比较。一项荟萃分析表明，虽然华法林和新型抗凝剂可增加消化道出血，但两者可显著减少卒中、脑出血和死亡，该分析来自四个相关研究。

　　◎Ann Intern Med：房颤与认知功能障碍独立相关

　　◎基因分型能否指导个体化抗凝用药？

　　◎新型口服抗凝药相关报道

　　8. 简化心脏骤停患者低温疗法，延长生命支持

　　复苏研究为心脏骤停患者低温治疗提供了指导，以及采用该治疗复温后需提供多久的生命支持。两项研究表明，心脏骤停患者采用该低温治疗后可提高他们的生存率和大脑功能，但建议简化该过程。

　　一项研究显示，患者入院前低温治疗并不能改善生存或大脑功能。另一个研究发现，低温治疗采用33℃和36℃，患者生存和大脑功能不存在差异。将这两型研究结果用于急救医疗中的特种设备和培训，医院可能会更简单地降低患者的温度。

　　◎JAMA：心脏骤停患者院前低温治疗无额外获益

　　◎心脏骤停后低温治疗：不是越冷越好

　　另一项研究建议，冷冻和复温后医疗服务提供者在撤销生命支持前需等待48-72小时，因为72小时后患者仍可因良好的大脑功能而幸存下来。低温治疗前，大多数患者需要麻醉诱导昏迷。

　　9. 卒中的血管内治疗

　　几项研究评估了缺血性卒中的血管内治疗。血管内治疗包括使用药物如组织型纤溶酶原激活物（tPA）来恢复血流量，也包括可机械恢复血流。大多数研究发现后者可更好的开通血管、恢复血流，但最新的研究并没有证明与标准药物治疗（tPA）相比，机械开通血管具有更好的效果。一项研究发现，脑成像不能识别那些可能从介入治疗中获益的患者。

　　介入治疗也被用于静脉输注tPA治疗后的中/重度缺血性卒中患者。比较单独输注tPA和tPA+介入治疗的大规模研究发现，后者能更好地开通，而两者安全性相似。然而该研究却被提前叫停，主要原因是这种联合治疗并未能改变卒中患者的活动能力，差异无统计学意义。相关研究显示，如果卒中时犯罪血管能够更早开通，介入治疗仍可获益，然而这需要更多的试验来证明。

　　◎IMS-III试验：介入联合溶栓治疗卒中无优势

　　10. 烟酸不能降低心脏风险，可能还有害

　　2013年，一项规模最大的烟酸研究显示，使用烟酸联合拉罗匹仑（laropiprant）治疗可以减少烟酸引起的面部潮红，但无心脏病和卒中风险获益，并且可能还有害。烟酸是一种B族维生素，通常上用来升高高密度脂蛋白（“好”胆固醇），降低低密度脂蛋白（“坏”胆固醇）。一项纳入25000例患者的研究显示，联合用药未能减少非致命性心脏病发作/心脏相关的死亡、卒中、需要进行血管成形术/搭桥手术的几率；并可造成更多出血、感染、糖尿病及相关并发症、消化不良、腹泻和皮肤瘙痒。鉴于这项研究，患者是否需要继续服用烟酸，需咨询相关医师。

　　◎HPS2-THRIVE研究相关报道

　　编译自：2013 top 10 advances in heart disease and stroke science（American Heart Association/American Stroke Association Top 10 Research Report）.AHA.January 02，2014