北大医院为肥胖患者实施腹腔镜下全子宫切除术

　　3月20日，北京大学第一医院妇产科尹玲主任医师领导的妇科内镜团队成功为一位严重肥胖患者实施了腹腔镜下全子宫及双附件切除术，再次彰显了北京大学妇科内镜团队的雄厚实力。

　　收治的患者年仅38岁，籍贯河北，已婚未育，主因阴道不规则出血2月余，1月前于当地县医院及天津某三甲医院分别行分段诊刮术，病理均报告为子宫内膜复杂性增生，建议行子宫切除术。

　　子宫切除术是妇产科的常规手术，用于治疗子宫内膜增生、子宫内膜癌、子宫肌瘤、子宫肌腺症及子宫脱垂等疾病，基层医院的妇产科医生通常便可施术，手术入路包括：传统的开腹手术、经阴道和腹腔镜的术式。这位身高仅160cm的育龄妇女，却有着130kg的体重，其体重指数（BMI）为50.8kg/m2，属于严重肥胖，并且合并糖尿病，血糖控制不甚满意。

　　在天津辗转了几家大医院后，她不得不来到北京，慕名坐到了妇产科尹玲副主任的诊室。因为其过度肥胖，她求治的几家医院的妇产科和麻醉科医生都“望而兴叹”——手术怎么做？入路如何选择？术后伤口愈合不良怎么办？麻醉风险如何评价？外院专家面临的诸多难题又一一摆在了尹玲主任医师的面前。作为一名资深妇科专家，凭借她多年养成的“一切为了病人”的理念，尹大夫欣然地接纳了这个患者，决定要依靠北大医院的综合实力为她排忧解难。

　　尹大夫充分评估了患者的病情，请病理科协助会诊后明确其为子宫内膜复杂性增生，建议其切除子宫的同时切除双附件，因为如果万一术后病理诊断为更糟糕的情况，患者将面临二次手术的风险，对于一个如此高危的肥胖患者，第一次手术都困难重重，预后如何都难以预料，二次手术是必将带来更大的风险。经过与患者及家属的坦诚沟通，患者坚决支持医生的决定，就这样，一场“向卓越迈进、让梦想成真，勇敢战胜肥胖”的战役悄悄地拉开了帷幕。

　　患者的信任更加坚定了医生的信心，术前麻醉科王东信主任亲自到妇三病房为患者会诊，充分评估患者的心功能及麻醉、围手术期相关风险，也跟患者进行了深入的沟通，普及麻醉知识的同时，也得到了患者的理解与配合。整形烧伤外科温冰主任和齐心大夫为患者术后伤口处理提出了宝贵意见。

　　何种手术途径更适合该患者？由于患者未曾妊娠分娩，阴式子宫切除亦有很大难度；腹部脂肪异常肥厚，加之患有糖尿病，开腹手术损伤较大，恢复慢，术后伤口脂肪液化、感染等均可致伤口愈合不良，长时间卧床会增加血栓形成、肺栓塞、褥疮等风险；腹腔镜手术切口小，愈合快，但是肥胖是腹腔镜手术的相对禁忌症，也是妇科内镜医生的“禁区”。经过国内外文献学习、术前反复的讨论、征求患者及家属意见，尹玲主任医师率领的妇科内镜团队最终下定决心——实施腹腔镜下全子宫及双附件切除术。

　　由于患者有重度肥胖，为了保证患者的围术期安全，麻醉科建议其到第二住院部中心手术室做手术，在手术室护士长和泌尿外科周利群主任的大力支持下，尹玲主任医师、马珂主治医师及冯兆亿住院总医师如期开始了这场困难的“战斗”。

　　形成人工气腹是手术的第一步，也是整个手术的难点之一，由于患者脐部脂肪厚度超过10cm，常规气腹针难以穿透全层腹壁，尹玲主任医师果断为其行开放式入路，进腹后再行腹腔充气。放置腹腔镜后更大的难题出现了，虽然患者经过几天的无渣饮食和术前清洁洗肠，但是盆腹腔内充满肠管，大网膜肥厚，连输卵管表面都布满脂肪，常规的气腹压力难以将腹壁充分撑起，手术空间非常狭窄。

　　马珂主治医师及冯兆亿住院总医师负责排开肠管、暴露视野，尹玲主任医师凭借丰富的手术经验和熟悉的盆腔解剖，开始切断子宫及附件的血管、韧带。子宫和附件被切除后，如何将其从盆腔中取出来又是一个挑战。尹玲主任医师采取将子宫切开、分解的方式将其从阴道取出，并阴式将阴道断端缝合。

　　整个手术过程中，王东信主任及杨雪媛主治医师全程监护患者的麻醉状态，术后患者逐渐恢复自主呼吸，将气管插管顺利撤除。

　　在老年病内科监护室宋以信教授和各位值班医护的悉心监护和照料下，患者术后恢复良好，术后24小时便转出了监护室；妇三病房的护士们对这位“胖胖姐”更是呵护倍至，马珂主治医师周末专程到病房查看病情，及时调整术后治疗方案；患者术后第二天排气，第四天伤口拆线出院，术后病理回报：子宫内膜非典型增生，局部为中分化子宫内膜样癌，浸润浅肌层。

　　病理结果验证了尹玲主任医师术前的判断，而切除子宫及双附件的方案也保证了足够范围的癌肿组织。3月31日（术后第10天）患者专程从河北老家返京，再次到诊室找到尹玲大夫，表达了她对北大医院人的崇敬。

　　“精诚所至，金石为开”是最近微信上大家传递的话语，宣示着一种执着的信念，传递着一种由衷的美好。许多年来，肥胖一直作为腹腔镜手术的相对禁忌症而写入教科书，大多数内镜医生也“谈肥色变”，不愿“惹火上身”。尹玲主任医师、马珂主治医师和冯兆亿住院总医师组成的妇科内镜团队基于丰富的内镜经验，敢于挑战高难度手术，将患者的利益放在第一位，努力克服困难，为患者解决疾患。

　　在麻醉科、普通外科、泌尿外科、病理科、老年病内科监护室及二部手术室的通力协作下，妇科内镜团队又一次超越自己、勇攀高峰，充分展示了北大医院人“厚德尚道”及“水准原点”的团结、厚道精神。