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分步切除转移性肝癌 5年生存率将达40%

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    复旦大学附属肿瘤医院在大肠癌多学科综合诊治平台上,日前成功为一例直肠癌术后肝转移患者,通过二次“剿灭”的方法,切除了布满转移病灶的肝脏,为传统意义上不可切除的转移性肝癌,找到了手术根治的机会,预计此类患者术后5年生存率将达到40%。结直肠癌肝转移,难治

  约有25%的肠癌患者分别在初诊时或在后续治疗过程中发生肝转移。多数患者的肝转移多表现为多发性的肿瘤病灶。临床中接受传统化疗和姑息治疗的患者,中位生存期仅为18个月。

  6个月前,51岁江苏在沪打工患者老张,被诊断为“直肠癌伴肝脏多发转移”。我院大肠外科给他实施了根治性手术切除。鉴于其疾病病程属于中晚期,主刀医生、大肠外科副主任徐烨教授给他制定了详尽的术后化疗方案,试图清除远处转移病灶。

  经过4个周期的化疗给药后,患者经CT影像学评估后发现,肝脏转移病灶非但没有缩小,反而有继续变大的趋势,主要转移病灶集中于右肝,左肝仅有3枚转移结节。

多学科联合讨论,可试

  在每周一次多学科疑难病例讨论会上,老张这个疑难病例被搬上了讲台。来自多学科综合诊治团队的化疗、放疗、手术医生各抒己见。大家试图在讨论中找到一个患者获益比最大的一个治疗方案。

  “继续盲目持续的化疗,不仅患者不能够从中获益,相反还将承受更大的经济负担。”化疗专家们一致认为。团队首席专家蔡三军教授说:“明知前面是死路,我们就不要去闯了,这么多的学科专家都在,大家看看是不是能够独辟蹊径呢?”

  随即,大家将目光转向了肝脏外科主任王鲁教授,“您觉得有可能将转移病灶手术切除吗?”蔡三军教授问道。

  王鲁教授结合影像诊断中病灶所处的肝脏位置后提出,可以试一试ALPPS手术(联合肝脏离断和门静脉结扎的两步肝切除术)。该手术通过调整改变肝脏血流,促进正常肝组织再生,以最大范围切除肝肿瘤,提高切除率。现在该技术多应用于治疗结直肠癌肝转移病例。世界上仅有少数医院的肝脏外科成功开展过该类手术,国内医院开展甚少。

  文献报道,截止2013年年末,全球开展ALPPS手术仅200余例。围术期死亡率10-15%,手术并发症率40%,手术风险高于常规肝癌切除手术。目前文献中报道手术失败的病例多是由于严重的腹腔出血或感染,致使健侧肝脏增生尚未完全,便仓促二次手术所致。

  临床实战环节,挑战

  肝脏转移患者由于接受过长期化疗,肝脏损害严重,失去了手术根治切除的机会。另外,造成手术切除率较低的主要原因是,肿块累积的肝脏体质范围。有的肿瘤在技术层面虽然可以切除,但如果残留下的正常肝脏体积小于40%的“警戒线”,便会难以维持肝脏术后正常代谢功能,依旧不能实施手术切除。

  理论上,手术医生只需将老张将右半个肝脏切除+左边肝脏局部病灶切除,便可以“清除”肝脏中的所有肿瘤病灶。但,左半个肝脏体积过小,手术后残余肝体积仅占全肝体积的26.7%,公斤体重比率仅为0.42%,而正常人所必须的体重体积至少0.6%。“盲目的手术切除,极易导致术后肝脏代谢功能失效和各类并发症的发生。”多学科团队外科专家说。

  两次手术“剿灭”,成功

  王鲁教授和其团队决定采用“分步实施”的方法对老张肝脏“动刀”。对此,他形象地将手术过程做了一个描述:“我们首先将左右肝脏进行分离,把‘好人’和‘坏人’分开,然后将提供给‘坏人’给养的通道给切断,进而使右侧肝脏快速萎缩。同时,保留肝脏的肝动脉、肝管和肝静脉,保证其充分发挥肝脏功能,并有助于加强左侧肝脏的“营养供给”数量,让它能够在短时间内迅速‘长胖’,为以后手术切除后留下足够体积的肝脏做好事先的‘储备’。”

  4月中旬,团队为患者实施“门静脉右支结扎+左右肝劈离+左肝肿瘤射频消融+胆囊切除术”。手术中,患者肝脏有典型的化疗后“蓝肝”表现。手术后,患者的肝功能指标正常,七天之后CT检查发现,左侧肝脏体积明显增大,预估手术后残余肝脏体积约占全肝体积的34%,已接近40%的“达标线”。首次手术后近一个月,患者左半肝体积从术后320ml增长至476ml,达到40%的“安全线”,符合开展第二次手术的安全标准。

  5月下旬,王鲁教授再次为患者进行二期手术,将弥漫众多肿瘤病灶部位的右半侧肝脏完整切除。手术后患者康复顺利,肝功能指标正常,癌胚抗原水平从术前270ng/ml降至25ng/ml,复查CT后全肝未见肿瘤残留。

  肝脏转移都能切,未必

  “并非所有的肠癌肝转移患者都适宜选用此项治疗手段”王鲁教授说,“由于患者必须短期内接受两次手术,所以要求患者的身体状态足够好才可以承受。”

  对于大肠癌肝转移的患者,蔡三军教授建议,当患者在传统化疗耐药情况产生或者无效时,我们应该积极寻求新的治疗方法。肝脏手术切除是一种唯一可以获得根治和长期生存的有效手段。但是具体选用哪种最为合适的治疗手段,则需要多学科团队的共同研讨。

  “多学科讨论并不是多个学科专家机械地坐在一起”蔡三军教授说,“即便对于那些中晚期肠癌患者,我们也会想方设法,结合每个个体身体、经济等综合情况,挑选疗效获益比最大的治疗方案,以此不断提高各个分期肠癌患者的治疗效果。

指导专家:

  王鲁,主任医师,复旦大学附属肿瘤医院肝脏外科主任。复旦大学(原上海医科大学)临床医学博士学位,从事肝胆外科25年,完成各种肝脏手术数千例,包括各种高难度肝切除及肝移植手术。探索了新的手术技术,如解剖性肝切除以提高肝脏手术的安全性和根治性。作为术者已完成腹腔镜肝脏手术600余例,在国内处于领先地位。

 

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