规范EGFR伴随诊断 实现非小细胞肺癌精准医疗

　　近几年，基于个人基因水平的精准医疗正逐渐成为目前临床上肿瘤预防和治疗的主流。个体化医疗、伴随诊断（Companion Diagnosis，CDx）是实现精准医疗的关键。伴随诊断通过在DNA、RNA和蛋白水平上检测蛋白、基因异常，从而精确寻找到疾病的原因和治疗靶点，并对一种疾病不同状态和过程进行精确分类，确定最佳用药人群，最终实现对于疾病和特定患者进行个体化精准治疗的目的，避免不获益者潜在毒性和不必要的用药不良反应及医疗费用支出。通过伴随诊断，对肺癌尤其是非小细胞肺癌（NSCLC）进行分类诊断和个体化治疗是实现精准医疗的典型。

　　日前，在广州举办的“2015年肺癌抗血管生成治疗高峰论坛”上，复旦大学附属肿瘤医院病理科周晓燕教授就NSCLC的重要驱动基因——表皮生长因子受体（EGFR）的检测现状和规范化诊疗进行了解读，分享肺癌伴随诊断和实验室质控经验，旨在有效辅助临床医生为患者选择合适的治疗方式及指导个性化用药，从而推进NSCLC精准医疗。

　　国际众多指南推荐EGFR检测纳入NSCLC靶向治疗规范

　　随着伴随诊断的不断发展，NSCLC靶向药物研发等批准流程得以简化，加速了靶向药物面世。近十年来，临床已发现了肺腺癌的一系列驱动基因改变，如EGFR、KRAS、BRAF、ALK、ROS1及HER2突变等。另有约45%的基因改变尚在探索中。病理科需要对驱动基因进行基因检测和分子诊断，明确NSCLC精确分类。

　　其中，EGFR是NSCLC的“高频”驱动基因，PIONEER前瞻性研究证实了亚裔腺癌的EGFR高突变率，为51.4%。而在中国，总肺癌患者中，EGFR突变率高达38.1%。EGFR突变患者接受相应的靶向治疗可有效提高生存率，因此“先检测，后治疗”的NSCLC靶向个体化治疗模式已成为临床诊疗规范。

　　自2011年以来，美国临床肿瘤学会（ASCO）、美国国家综合癌症网络（NCCN）、欧洲临床肿瘤协会年会（ESMO）等权威机构均制定了与EGFR检测相关的规范与指南；2014年ASCO签署了一项美国病理学家协会（CAP）/国际肺癌研究协会（IASLC）/分子病理学协会（AMP）关于肺癌患者选择EGFR分子检测的临床实践指南。众多规范一致认为，所有接受EGFR靶向酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）治疗的患者都需接受EGFR分子检测。

　　中国也相继制定了一系列指南和专家共识，如2011年《中国非小细胞肺癌患者表皮生长因子受体基因突变检测专家共识》、2013年《中国表皮生长因子受体基因突变和间变淋巴瘤激酶融合基因阳性非小细胞肺癌诊断治疗指南》，并在2015年最新发布了《中国原发性肺癌诊疗规范》，同时今年也正在对EGFR相关指南进行更新。目前，相关指南和共识均推荐所有含腺癌成分的NSCLC均需常规检测EGFR，对于小活检标本或者不吸烟的鳞癌患者也建议进行EGFR检测。

　　在NSCLC中存在多基因突变，甚至在不同治疗阶段也会产生更多的耐药性突变，未来NSCLC诊疗需临床医生在不同阶段进行基因检测，以便指导治疗、调整治疗方案。作为率先获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准的EGFR基因突变检测，罗氏诊断cobas EGFR基因突变检测已于2014年在中国上市，检测结果可靠稳定、准确客观，可通过对EGFR基因突变状态的准确识别，帮助医生选择适合患者基因特质的治疗方案并指导个性化用药，实现患者更多获益。

　　严格开展实验室病理质控 推进伴随诊断规范化

　　当前，临床上任何检测DNA突变的方法都可以用来检测EGFR突变，各个实验室采取的检测方法不同，主要包括Sanger DNA测序法，括突变扩增阻滞系统（ARMS）法和二代测序（NGS）法等，均需确保敏感性和特异性，且当某种技术检测结果可靠性受到质疑时，可建立相互补充的检测平台，采用另一种技术加以验证。

　　在中国，越来越多的医院正在开展EGFR基因突变检测，全国检测率正逐年上升。调查显示，自2011年-2014年，EGFR检测率从6%增加至27%，截至2014年12月，全国共110家医院建立了院内EGFR基因突变检测平台。但目前而言，我国EGFR的检测率还远低于欧美国家和日本，亟需进一步宣传和普及。

　　伴随诊断规范化的推广受到检测方法、检测试剂、样本制备时质量和数量的不确定性、实验室操作步骤、仪器与结果解读等多方面因素影响。在通过制定实验室规范以确保准确性、可靠性与可溯源性时，质量保证和质量控制是关键环节。

　　质量保证主要是保证整个检测过程有效合理，包括检测前的样本来源与病理质控，检测中的设备、试剂、标准操作流程和质控方案，检测后的判断标准、检测报告及解释。在检测前的病理质控中，标本类型、病变部位、病理类型、肿瘤细胞百分比和细胞量都与结果密切相关。样本类型选择上，手术切除标本是最可靠的首选类型，但实际存在的大量活检小标本和细胞学标本亦是重要的样本来源。对于细胞学标本，最好对穿刺细胞、脱落细胞进行细胞蜡块技术处理、总体细胞评估和检测。

　　质量控制主要包括室间质评和室内质控，以保证结果准确可靠。在室内质控方面，除对操作全过程进行质控和对照测定外，对新试剂、不同方法、不同检测人员都要比对研究，并定期抽查检测或重复性检测，避免假阳性和假阴性出现。室间质评是评价实验室检测能力的方法，凡出具临床检测报告的项目均应参加室间质评。目前，可以参加室间质评项目的机构包括国家卫计委病理质控评价中心（PQCC）、卫生部临检中心、美国病理学家学会（CAP）以及欧洲分子遗传实验质控网（EMQN）。

　　在所有标准化检测中，病理医师与临床医生进行密切合作越来越重要，建议病理医生在项目申请、方法选择、结果解释方面与临床医生积极沟通，同时做好样本准备、病理诊断、病理质控等检测中的质量保证。

　　提高血液EGFR检测敏感性，改善晚期NSCLC患者治疗

　　临床上，部分晚期肺癌患者无法一次性获得活检结果，克里夫兰对晚期肺癌重复活检（RTB）进行了临床试验，入组年龄20.8岁-86.9岁的患者样本184例，研究发现仅66.3%的患者能一次活检成功，其他患者需进行二至四次活检。但很多患者不愿重复活检，即使活检也可能同样无法得到结果，或因各种原因无法实施活检，此时进行血液EGFR检测具有重要意义。在肿瘤晚期，凋亡和坏死的肿瘤细胞进入血液时会释放产生外周血游离DNA（cfDNA），cfDNA在血浆中浓度变动大，片段很短，且肿瘤释放的cfDNA在总cfDNA中的含量不稳定，因此，使用敏感方法进行血浆EGFR检测至关重要。

　　当前敏感性较高的检测方法主要包括ARMS法、数字聚合酶链式反应技术（PCR）和NGS法。在《柳叶刀肿瘤学杂志》上发表的一项基于肿瘤组织/血浆cfDNA检测的EGFR突变状态研究FASTACT-II（化疗与厄洛替尼交替治疗晚期NSCLC患者的随机双盲试验），将罗氏诊断cobas EGFR 血浆检测与FFPET cobas EGFR突变检测比较，结果发现其具有优秀的一致性（88%）、灵敏性（77%）和特异性（96%）。罗氏诊断cobas EGFR 血浆检测预计将于2015年内获得欧盟CE认证。