廖新波：医联体就是一种市场扩张

　　中国医疗体制自2009年新医改以来，一直没有形成一个固定而可持续的发展模式，更没有形成一个系统而有效的分级诊疗制度。公立医院一直以来在看似市场而非真正市场的状态下“试点”发展着，尤其在重提三级医疗体系的建设方面，各级各类公立医院更是“杂乱无章”，没有形成完整的体系。

　　为加快推进分级诊疗制度，公立医院特别是大型公立医院积极参与医联体的建设，美其名曰：加强各区内居民的基层首诊、双向转诊、分级诊疗工作，加快实现小病在社区、大病进医院、康复回社区的就医格局。可实际意义又有多少呢？就算是紧密型的医联体，公立医院与基层医疗机构各是独立法人，部分患者需要的药品基层医疗机构是没有供应的，基层医疗机构医务人员的医疗服务能力仍有待提高……这些都是横亘在我们面前的问题，造成百姓自愿到基层医疗机构首诊的主动性较差。

　　实际上，如今的医联体就是一种市场扩张。不少大型公立医院的院长认为：“我们不占领就被别人占领。”不难看出，“抢占高地”乃公立医院指导思想与发展原则。从市场的角度看，没有任何一家医院会“心甘情愿”培养竞争对手；而对于对手来说，也没有谁愿意永远“寄人篱下”或替他人作嫁衣裳！另一方面，医联体其实是在跑马圈地，哪家公立医院组建的医联体越庞大，患者的资源就越多。虽然患者认的是医生，不是医联体，但是医联体的转诊却给他们就医带来了“方便”。所以，此举越可以将基层的患者“虹吸”至大医院，致使大医院接收了更多的小病小痛。

　　目前，大型公立医院在“抢占高地”的思想下迅速发展，郑大一附院就是全国公立医院发展的“杰出”代表——开放床位数居全国之首，几乎控制了该省一半的医疗资源，这在全国是少有的。广州市政府梦寐以求要在广州东山口建立国际医疗城，无非也就是期望有这样的一种效果。我们且不说这种现象好坏，在推进分级诊疗的当下，我们想从几个方面去考量其对公立医院，特别是大型公立医院的挑战。

　　首先，从城市设计的角度看。如果是在一块空地上设计1000万人口的大城市，你是否会在城市的市中心建一个“郑大一附院”？估计没有人会这样设计！就算是一个区域医疗中心，也不会去建“包治百病”的医疗中心。因为除了从分级诊疗的角度，从城市经济学、交通学等来考虑，也不会人为地制造一个人流集中中心，而是根据城市的人口分布，设立不同功能的医院，解决不同的问题。

　　其次，从市场的角度来看。就算是美国，作为一个高度市场化的国家，他们的医疗资源也没有高度集中在某一个医院。医疗实力可以在一个医院体现，但是基本医疗分散在各个社区。英国的医疗体系也没有一个超级规模的医院集中了本地区的大部分医疗资源。所以，中国的医疗市场基本上是在公立医院极度垄断下的市场化，而且在政府投入不足和欠公平之下，马太效应表现得淋漓尽致：大型公立医院不仅吸纳了大量的患者，也吸纳了基层大量的医务人员，更是吸纳了大量的政府资源。强者更强，弱者更弱，显然与分级诊疗的方向背道而驰。

　　第三，从支付制度的角度看。现行的支付制度导致患者选择优秀的医疗资源，导致大量的患者通过住院来获得医疗服务，而医院则通过患者住院来获取医保资金。事实上，大部分患者是不需要住院治疗的。如果在要求三级医院逐步减少普通门诊的同时，我们的支付制度鼓励患者通过门诊治疗，比如检查检验费用可在门诊报销，而且适当提高基层医疗机构的医保支付比例，那么会产生超大型公立医院吗？此时，基层医疗机构才有发展的空间。

　　第四，从薪酬分配的角度看。当前，公立医院通过购买大量的设备，在现行不合理的绩效制度下，完成医务人员的二次分配，体现医务人员“体面”的收入。倘若医生的薪酬不是通过二次分配，而是根据医生所看的病人数量来决定，那么不管在公立医院、基层医疗机构，还是大城市、小城市，医生的知识价值和经验价值都是一致的，医生也不一定要依附在大型公立医院。当医生的人力成本提高了，医生多点执业更加便捷了，院长们就不会试图通过规模效应来扩张医院，而是根据成本效益来考虑开设多少专科和床位，建设什么样的平台，吸引什么样的医生。

　　第五，从切实推进分级诊疗制度建设的角度看。如果我们的医改是坚定不移地推行分级诊疗的，那不管是市场机制，不管医生价值的实现形式如何改变，就业模式如何改变；还是计划安排，各地政府把“到2017年，县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县”作为政绩指标来考核，从而大大提升了基层的服务能力，公立医院特别是大型公立医院都将面临很多的挑战。

　　当前，大医院人满为患，基层医疗机构门可罗雀。强烈对比下，突显了医疗资源配置的严重失衡，优质医疗资源难以发挥最佳效益，医疗质量、医疗安全、医疗服务难以得到很好保障，推高了医疗费用，加重了患者负担。分级诊疗不能只停留在口号上，在改变患者就医观念的同时，更应通过制度杠杆改变公立医院特别是大型公立医院的发展理念，让其在挑战中明确自身定位，并且付诸行动。

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