专家呼吁：乳腺癌规范化治疗需多方助力

　　“国外70%-80%的雌激素受体阳性晚期乳腺癌患者均首先采用内分泌治疗，但国内这一比例仅有10%。”近日，全国肿瘤防治宣传周中，复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科主任胡夕春教授在39健康网编辑专访时如此表示。

　　作为当今治疗效果最为显著的癌种之一，美国早期乳腺癌的5年无复发生存率已达到90%左右，我国的早期乳腺癌患者5年生存也达到了73%，基本可以达到临床治愈，其中，内分泌治疗与靶向药物的进展功不可没，相当多的晚期乳腺癌患者在接受过规范的内分泌治疗后康复出院，如同常人一样学习、工作和生活。

本文指导专家：复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科主任胡夕春教授

　　胡夕春认为，对于雌激素受体阳性的晚期乳腺癌患者，坚持使用内分泌治疗，并尽可能延缓开始化疗的时间，不仅有助于提升患者生存质量，减少副作用，延长生存时间，更能节省患者大量治疗费用，同时降低医保开支。然而，内分泌治疗在我国的推广却屡遭瓶颈。

　　观念难除，乳腺癌患者应寻求规范的诊断和治疗

　　乳腺癌其实是一个全身性疾病，部分早期患者在进行局部肿瘤切除后，还有可能在全身继续发作，所以目前乳腺癌的治疗包括全身治疗和局部处理两种方式。全身的治疗主要包括化疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗等，而局部处理主要是以手术和放疗为主。很多女性患者在发现患癌后都选择“一切了之”，或是在手术后进行化疗。胡夕春教授指出，乳腺癌的治疗方式因人而异，随着乳腺癌治疗理念的不断更新，治疗手段的不断丰富，需要制定个体化的综合治疗方案，才能保证患者最大获益，如有些患者应该先化疗然后再手术。

　　与其他肿瘤相比，乳腺癌有一个非常重要的特性——对雌激素受体的依赖性。乳腺癌患者中有60%-70%左右是雌激素受体阳性，这类患者通过内分泌治疗可以得到比较好的治疗效果。同时，要根据患者的绝经状态选择不同的内分泌治疗药物，保证患者的生活质量。此外，针对早期乳腺癌患者，也可以在手术后进行辅助内分泌治疗，预防乳腺癌的复发转移，甚至能达到治愈效果。

　　但现实情况是，我国仅不到10%的晚期乳腺癌患者的初始治疗为内分泌治疗。在传统观念中，得了乳腺癌，要么迅速切掉，要么通过放化疗尽快将肿瘤缩小，越小越安全，越少越放心，然而，事实真的如此吗？

　　“化疗药物的原理是对于增殖较快的细胞进行攻击，然而除肿瘤细胞之外，其他增殖较快的细胞也会受到无差别杀伤，从而引发副作用，如胃肠道受损引起的恶心、呕吐、消化不良，生发细胞受损引起的头发脱落等等，导致患者生活质量较差，且生存期未能得到明显改善。”胡夕春教授提醒患者，化疗确实能够迅速地缩小肿瘤体积，但停药后，肿瘤可能容易反弹。而内分泌治疗的副作用小，能够使患者长期维持稳定状态，更能保证患者较高的生存质量。但在基层，仍有相当多的专家及患者并不相信内分泌治疗，尽管化疗有副作用风险，依然要迎难而上。

　　在他看来，对比我国和美国晚期乳腺癌的化疗临床试验，美国化疗后的中位生存期之所以比我国短，并不是我国的医学技术发达，而是对于明明可以应用内分泌治疗的早期乳腺癌患者，我国就已经开始应用化疗，而美国专家往往首先应用内分泌治疗，通过多线的内分泌药物控制病情，让患者享受高质量的生活，一直到两三年、有的甚至长达十多年后出现肝转移、脑转移之后才开始化疗。尽管开始化疗后生存期短，但总体生存期可能反而超过我们。

　　并非所有的化疗都罪不可恕，在标准且规范的化疗治疗中，化疗不仅可显著延缓乳腺癌的进展，杀灭肿瘤细胞、缩小肿瘤体积、延长生命，同时，副作用控制药物的出现，使得医生有了更多方法去控制患者的恶心、呕吐、脱发等负面症状，减少化疗对于患者身体及心理的冲击，只是在医疗水准差异较大的我国，实现“规范化疗”之路仍然漫长且艰辛。胡夕春教授多次强调：并非不用化疗，而是针对病情对症下药，对于可应用内分泌治疗的患者一定要延迟化疗的开始时间，最大限度提升患者生存质量，降低化疗副作用。

　　医保困局，适应证限制增加患者治疗负担

　　造成国内外患者治疗选择差距的原因，除了观念的因素，也有经济因素。在我国，医保药物报销政策对于临床药物应用的选择具备极大，甚至决定性的影响。而在乳腺癌的内分泌治疗中，医保对既有药物的适应证限制，使得该疗法的临床使用陷入尴尬。这些药物是一些老药，安全有效的药物，但是早已经过了专利期，因此在我国不可能进行开拓新适应证的III期临床试验。

　　以某种内分泌药治疗药物为例，其适应证涵盖前列腺癌、绝经前乳腺癌和子宫内膜异位症，部分乳腺癌患者可应用该药物获得良好的生存质量及较长的生存时间。但在上海地区，其适应证被限定为前列腺癌，未与国家医保目录适应证统一，无形中增加了乳腺癌患者的治疗负担。让不少晚期患者本可以接受内分泌治疗的患者还是选择了可以医保报销的化疗进行治疗。

　　2017年，国家医保目录的再次调整及地方医保目录增补引发了多方关注，这也是我国医保药品目录自2009年以来的首次调整。以往上海地区的目录调整注重于新品种调整，部分药品适应证依然沿用最初进入地方医保目录时的限定范围，这也令不少临床专家颇为焦虑，期待将药物适应证纳入医保目录的审核和更新范畴，甚至建立动态更新机制，及时响应临床需求。

　　“以上海肿瘤医院为例，每年医院收治近5000名新发乳腺癌患者，其中大约有1800名患者属于雌激素受体阳性的绝经前乳腺癌患者，这也就意味着，一旦医保适应证调整，仅一家医院就可以有这么多乳腺癌患者从中获益，况且此药价格相对于靶向治疗药物来说是非常便宜的，”胡夕春教授建议，“医保目录的调整加速，靶向药物的进入医保，都在彰显着国家相关部门的努力与进步，然而对于已经进入医保的报销品种，同样需要根据临床使用情况调整适应证，以适应临床需要，让患者真正获益。医生和患者观念上的进步，再加上政府从医保上的助力，我相信乳腺癌规范化治疗的道路一定越走越宽，让乳腺癌患者不仅可以提高五年生存，更可以获得有质量的生活。”