中国六成2型糖尿病患者是胖子！是时候管管你的体重了

　　7月22日，由三生制药集团主办的“名家面对面”百泌达高峰论坛会议在上海宏安瑞士酒店举办，此次会议邀请到复旦大学附属华山医院内分泌科主任李益明教授、上海交通大学医学院附属新华医院内分泌科主任苏青教授、上海中医药大学附属曙光医院内分泌科主任陆灏教授、东南大学附属中大医院王尧教授等诸多内分泌领域专家就“2型糖尿病合并肥胖超重患者的临床管理规范”、“GLP-1受体激动剂联合基础胰岛素”等话题展开分享，近百位临床医生参与讨论。

　　以2010年中国糖尿病流行病学调查中糖化血红蛋白≥6.5%作为诊断标准，中国成人糖尿病患病率高达11.6%，患者人数居世界首位，其中90%以上为2型糖尿病，且2型糖尿病患者中超重或者肥胖的比例达到了65.3%。可见针对肥胖超重合并2型糖尿病患者的规范管理将成为临床迫切关注点。

　　“作为2型糖尿病的独立危险因素，肥胖和超重均会加重胰岛素抵抗，增加2型糖尿病的发病风险，并且增加血糖控制的难度。部分患者因长期大剂量应用胰岛素导致体重增加，自行停用药物或改变胰岛素使用剂量，导致血糖波动，影响降糖疗效，”上海中医药大学附属曙光医院内分泌科主任陆灏教授在报告中提到，“多学科协作，药物联用，采用具备降低体重等多重获益的降糖药物已成为临床主流考虑方向。”

　　除BMI明显偏高的人群需要管理体重外，陆灏教授认为，相比白种人，中国人的脂肪更容易堆积在腹部，出现“啤酒肚”等向心性肥胖，凡是符合腹型肥胖条件（腰围≥90cm(男)或≥85cm(女)]的2型糖尿病患者都应高度重视体重管理。

　　本届高峰论坛主持之一、上海交通大学医学院附属新华医院内分泌科主任苏青教授提到：“从2015年起，全球各地的糖尿病诊疗指南中都将‘体重管理’作为一个单独的章节以显示其重要程度，可见，合并肥胖的2型糖尿病患者，尤其是超重的年轻患者的体重管理是一项长期而艰苦的工作， 对于临床医生的个性化控糖方案及药物联用选择提出了挑战，”

　　作为近年来备受瞩目的联合用药方案，以艾塞那肽（百泌达）为代表的GLP-1受体激动剂联合基础胰岛素正成为肥胖超重合并2型糖尿病患者的新选择，通过联合用药，不仅显著改善降糖效果，减少低血糖发生率，餐后血糖控制优良，同时具备降低体重、改善胰岛素抵抗，保护β细胞功能、潜在心血管获益等，受到与会专家一致推荐。

　　肥胖超重人群减重目标：BMI 降至 24 kg/m2 以下，体重降低至少3%-5%

　　“对于合并肥胖超重的2型糖尿病患者，降糖、减重应该双管齐下，在平稳降糖的基础上，使得腰围和体重尽快达标，”复旦大学附属华山医院内分泌科主任李益明教授提到。

　　在减重目标的制定上，李益明教授指出：根据《中国 2 型糖尿病合并肥胖管理专家共识》，2型糖尿病应当在初次诊断时即综合评估患者血糖和肥胖程度，根据糖化血红蛋白 (HbA1c)、体质指数 (BMI)、腰围制定管理策略。在控制血糖的基础上对超重患者应尽量使腰围达标，BMI 降至 24 kg/m2 以下；超重且腰围超标患者至少减重 3%~5%。

　　GLP-1受体激动剂联用基础胰岛素可多重获益

　　对于合并肥胖超重的2型糖尿病患者，降糖药物的选择至关重要。作为近年来颇受临床追捧的联合用药方案，专家们对于艾塞那肽（百泌达）联用基础胰岛素的心得体会分享中又有哪些精彩观点？

　　早在由上海长海医院内分泌科主任邹大进教授组织编写的《探讨 2 型糖尿病合并肥胖/超重患者的临床管理规范》（以下简称《规范》）中，邹大进教授即对于初次诊断为2型糖尿病合并肥胖或超重的患者的起始降糖药物选择给出过建议。

　　《规范》提出：HbA1c 水平<7.5%，考虑单药起始应优先选择二甲双胍、GLP-1RA或SGLT2 抑制剂，其次选择 DPP-4 抑制剂或 AGI; 2)HbA1c 水平≥7.5%且≤9.0%，考虑两药联合起始，可选择二甲双胍联合 GLP-1RA ，SGLT2 抑制剂、DPP-4抑制剂、或AGI;3)HbA1c 水平>9.0%，考虑三药联合治疗或胰岛素短期强化治疗，联合的药物尽可能选择降低体重或不增加体重的药物。

　　对此，东南大学附属中大医院王尧教授表示赞同。

　　王尧教授认为，当前中国2型糖尿病患者面临三大挑战——餐后血糖控制不佳、60%患者合并超重肥胖、β细胞功能受损严重。临床上大剂量应用胰岛素的降糖效果差强人意，且存在低血糖、餐后血糖控制不佳等现象。而艾塞那肽（百泌达）拥有新的降糖机制，不但降糖效果更优，不增加低血糖风险，餐后血糖表现更为优异，同时在临床实践中还有一定的减重效果，对于肥胖超重的2型糖尿病患者可谓一举多得。

　　针对单独应用基础胰岛素所带来的治疗不足，诸多临床试验已有诸多验证。

　　2003年，首个糖尿病领域广泛认可的treat-to-target研究结束，此项研究中基础胰岛素调整剂量直至空腹血糖≤5.5 mmol/L，但研究结果显示：治疗6个月后，甘精胰岛素组有42%的2型糖尿病患者HbA1c不达标，中性鱼精蛋白锌胰岛素组有42.7%患者HbA1c不达标。

　　另一项研究也显示类似的结果，OAD（最大剂量二甲双胍+磺脲类）治疗血糖控制不佳的708例2型糖尿病患者，随机接受预混胰岛素一天两次，餐时胰岛素一天三次或基础胰岛素一天一次治疗1年，研究结果显示，在基础胰岛素治疗组（地特胰岛素）有72.2%的患者HbA1c不达标。

　　为什么艾塞那肽(百泌达)联合基础胰岛素效果更优呢？

　　王尧教授表示：艾塞那肽（百泌达）可促进和恢复内源胰岛素的分泌，抑制胰高血糖素分泌，同时延缓胃排空、抑制食欲，从而减轻体重、改善胰岛素抵抗，相比单一作用机制的基础胰岛素，其适应人群更广，降糖效果更优。

　　同时，联用艾塞那肽（百泌达）不仅全面降糖，在降低餐后血糖方面表现出色，使得当前中国糖尿病患者普遍控制不佳的餐后血糖大为改观，同时临床试验结果也进一步支持了艾塞那肽（百泌达）在减重方面的优异表现。

专家互动

　　一项持续3年的艾塞那肽临床试验显示：在二甲双胍和（或）磺脲类基础上联合艾塞那肽治疗，12周时减轻体重达1.6kg，3年减重5.3kg，相当于为患者足足减掉了10斤体重！

　　在使用的便利性方面上，艾塞那肽联合基础胰岛素的优势也较为明显——“基础胰岛素+餐时胰岛素”每天需要在三餐和睡前共注射4次，同时需要根据餐前血糖水平调整胰岛素剂量，而“基础胰岛素+艾塞那肽（百泌达）”则每天只需在早餐前60分钟和睡前共注射3次，治疗一个月后剂量可调整为10μg每次，同时降低胰岛素使用剂量，减少较大剂量胰岛素注射带来的体重增加、β细胞功能受损等问题。

　　减重路径：多学科协作是关键

　　在明确减重目标后，如何落实就成了头等大事。

　　在《探讨 2 型糖尿病合并肥胖/超重患者的临床管理规范》中，邹大进教授明确提出，针对肥胖超重的2型糖尿病患者，应当按照八大步骤，成立多学科协作组，设立专职血糖护士，制定个性化诊疗方案，科学降糖。

　　其具体实施路径如下：

　　第一步：建立多学科诊疗团队。《规范》建议，多学科诊疗团队应该包括内分泌科医生、糖尿病护士、营养师、心理医生等多个科室成员，由内分泌科牵头，制定系统、长期、有效的个性化健康管理方案，并及时跟踪随访。

　　第二步：筛查高危个体。《规范》明确提出：年龄≥40 岁；不良生活方式；出生时为早产儿、低出生体重儿；一级亲属中有肥胖/超重或 T2DM 家族史；非酒精性脂肪性肝病患者；糖尿病前期；高血压病，或正在接受降压药物治疗患者；血脂紊乱，或正在接受调脂药物治疗患者；冠心病患者;痛风或高尿酸血症患者。符合上述一项或以上情况的，应视为糖尿病合并高危肥胖超重人群。

　　第三步：患者确认。排除水肿或肌肉发达等易造成误判的情况。

　　第四步：建立患者疾病档案。患者个案管理师建立和管理患者疾病档案，以便于后续治疗、评估效果和长期随访。

　　第五步：完善辅助检查。除完成餐前餐后血糖、空腹餐后胰岛素等常规指标外，对于高危人群还应做肝病的相关评估，以及体脂检测等。

　　第六步：患者评估分级。在以ABCD原则“A 为年龄(Age)、糖化血红蛋白(A1c);B为体重指数 (BMI)、血压(BloodPressure);C 为胆固醇水平(Cholesterol)、吸烟(Cigarette);D 为饮食(Diet)、病程(Duration)”进行疾病筛查后，对患者进行生活方式评估以及意志力评估，综合考察患者配合治疗的意愿及依从性。

　　第七步：制定干预方案。针对患者个体情况，制定血糖控制方案及减重目标，并分解任务至团队，通过生活方式干预、药物治疗、外科手术等多种方式，达到降糖、减重的目标。

　　第八步：实施干预措施。在首次随访中进行相关数据测定，强化生活方式干预，前半年每隔3个月随访一次，之后每隔6个月随访一次，每隔12个月再次对患者进行全面评估分级。

　　最后，苏青教授总结中提到：“目前，艾塞那肽（百泌达）联合基础胰岛素在住院病房中已经使用较多，且取得了良好疗效，尤其是餐后血糖控制非常出色，减重效果也十分明显，未来若能实现艾塞那肽（百泌达）与胰岛素的混装，一次注射，相信使用会更加便捷，为患者带来更多获益。”