9.1胆囊健康日 胡海精英团队“爱胆 护胆 保胆”义诊健康咨询会精彩来袭！

　　9.1胆囊健康日

　　由来

　　中国医师协会内镜医师分会内镜微创保胆专业委员会 ，中国非公立医疗机构协会胆石病专业委员会的 胡海教授等长期关注胆囊的医学专家们提出，为了提醒大家关注胆囊健康，爱胆，护胆，  倡导设立 “胆囊健康日”。

　　由于胆囊及胆管在人体内的位置排布很像数字 “9” 和 “1”，故定9.1日为每年的胆囊健康日。同时每年的9月1日也是新生们开学的日子，代表着新的开端，新的起点，在这一天可以提醒人们增强胆囊健康意识，学习了解相关常识，改正不良习惯，防止或减少胆囊疾病的发生。

　　福利！胡海精英团队义诊健康咨询日福利来袭！！！

　　为了响应9.1日胆囊健康日的需求，胡海教授精英团队特举办健康资讯日义诊活动！！

　　时间：2017年9月1日 （周五）上午10：00

　　地点：即墨路150号东方医院5楼 多功能会议室

　　同时还有精英团队专家义诊咨询哦，届时线上义诊特惠包也同步进行哦~~

　　主题：9.1胆囊健康日之--爱胆，护胆，保胆

　　欢迎大家积极参与！！！

　　1、为什么要保胆？

　　保胆切胆之辩，由来已久，一直是“公说公有理，婆说婆有理”。

　　那么，究竟如何来看待这一问题呢？作者认为，谈论或评判任何一件事，首先要设定一个能为大家认可的标准，或者在当时为大多数人认同的观点。

　　对胆囊结石而言，什么是理想的治疗方法呢？安全显然是基本条件，只有在安全的前提下，治疗才具有实际意义；其次是效果可靠长久，这是临床治疗的直接目标；三是符合人体生理，这样的治疗才具有永久的效果；四是无创伤或微创伤，达到人性化治疗的目的。

　　1 .切胆的逻辑

　　切胆逻辑产生的历史根源要追溯到前Langenbuch 时代。由于诊断技术的落后，胆囊结石只有到了引起并发症的时候才能被发现，而且往往是致命的，死亡率非常高。没有高效的抗菌药物，也没有处理继发性内环境紊乱的技术和条件，切除病变的胆囊显然是唯一可能有效挽救病人生命的手段。德国的langenbuch医生 就是在这样的背景下发明了在外科史上具有划时代意义的胆囊切除术。尽管在当时的条件下死亡仍时有发生，但与以往的坐以待毙相比，显然是巨大的进步，后来由于整体医学的不断进步，这一手术也不断完善，效果也不断提高，自然而然的成了治疗胆囊结石的“金标准”。此时的治疗胆囊结石的逻辑很简单：因为胆囊产生了结石，结石反过来破坏胆囊并危及生命，切除是唯一选择。

　　后来，随着科技进步，新的诊疗手段，特别是B型超声仪器的出现，使得医生在病人出现胆囊结石临床症状之时或之前就能查出结石。这种检测方法因具有准确、快速、无损伤、操作简单和多次重复得等优点，为胆囊结石病流行病学及自然演变过程的分析提供的可能。长达15年的随访结果发现，胆囊结石病人中，只有20%发生症状，80%可以终身无症状[1]。因此有人提出了无症状结石不需要治疗的观点，并为极大多数学者所接受。但是，对于有症状结石，因为没有行之有效的非手术治疗方法，仍然主张胆囊切除。此时的逻辑是：切除胆囊不仅仅是因为胆囊内有结石，而是因为胆囊是产生结石的“土壤”。这就是著名学者张宝善教授指出的“温床学说”[2]

　　2. 切胆逻辑的错误

　　切胆逻辑成立的前提：（1）胆囊可有可无或短期存在没有价值；（2）胆囊非切不可；（3）切除胆囊是绝对安全的；（4）胆囊结石取出后必然复发。第一条显然是错误的，人类经数万年的进化没有将胆囊“革命”，自然说明其存在价值。随着现代医学科学技术的发展，对胆囊这一重要的消化器官有了更进一步的了解，除了具有浓缩、收缩和调节缓冲胆道压力的作用外，还是一个复杂的化学和免疫功能器官。第二条只要当怀疑胆囊癌变或已经癌变、胆囊失去功能、发生并发症等情况下才成立，因此大多数胆囊结石并非非切不可。胆囊切除并非绝对安全。腹腔镜胆囊切除的胆总管损伤是非常严重的并发症，达1% 。1992年Morgensten等报道[7]，剖腹胆囊切除的死亡率为1.8%，全为年龄大于66岁的病人。当必须作胆总管切开时，死亡率增加3倍。腹腔镜胆囊切除情形也相似。取石后结石复发并非必然。事实证明，采用新式保胆取石法，15年随访结石复发率在2-7%[2，3]。

　　如果，胆囊结石=胆囊+结石；那么，胆囊结石-结石=胆囊。但是盲目切胆者的逻辑是：如果，胆囊结石=胆囊+结石，那么，胆囊结石-结石=胆囊结石，换言之，胆囊一旦得了结石，即使取出了结石，结石必然复发。除非保证永远不复发，否则，按照这个逻辑，即使胆囊结石30年不复发，只要第31年复发，即便仍然没有症状，取石治疗也属失败。毫无疑问，这是极端错误的观点，即便把人看作机器，把胆囊看成一个部件，如果出问题了，也应该修复它，尽管不能换一个，也不应该一切了之。事实证明，胆囊切除手术后可以发生众多问题，如消化不良、十二指肠液返流、胃食管返流、结肠癌发生率增加、胆总管扩张和结石发生率增加、胆总管损伤及胆囊术后综合症等[1-2]。

　　3. 保胆的逻辑

　　首先，胆囊与生俱来，受之于父母，必有其用。这不仅仅是直觉和信念，胆囊功能的多样性已为医学科学所证实。其次，保胆手术，特别是张宝善教授等发明得新式保胆，具有手术安全、操作简便、疗效可靠和复发率低等优点，而且还事实证明了胆囊结石复发与旧式保胆取石不彻底有关。最后，人类已经显示了认识与防止胆囊结石形成的无限潜能。

　　有关结石复发，随访时间与结果相差悬殊，这与病人选择、适应症把握、治疗方法以及手术后处理等因素有关。面对复发，我们不仅要问为何复发，更要问为何不复发，也许后者更能为我们提供解决结石复发的思路与线索。张圣道教授指出：”即使保胆术后复发率高打50%，那么仍有一半的胆囊保留下来也是有意义的”.因此，保胆取石治疗不仅在临床实践中可以解决实际问题，也是今后胆石病防止研究中不可或缺的一环。

　　4. 真正的微创

　　参照本文开篇所列标准，新式保胆取石法除远期效果不确定外，其余基本满足条件。腹腔镜技术在胆囊切除的应用，但从人体打击看，属微创无疑，但是从人体结构与生理完整性以及患者的心理综合考虑，相对于保胆治疗而言，仍不是真正的微创。保胆才是真微创，它不仅具备微创手术的所有优点，与胆囊切除质的区别在于保留了胆囊的功能，实现了治疗疾病的同时保持了机体结构与功能的完整[3]。

　　5. 保胆治疗的时机

　　胆囊结石成因及自然演变史告诉我们，结石的形成是遗传与环境共同作用的结果，其过程大致可以分为以下几个连续的阶段[4，5]：

　　第一期--遗传期，即先天性肝脏胆汁酸、胆固醇或脂类代谢异常；

　　第二期---化学期，出现致石性胆固醇过饱和胆汁；

　　第三期---物理期，出现光镜下可见的胆固醇结晶，涉及胆囊内成核；

　　第四期---生长期，从小结晶成长为肉眼可见的结石；

　　第五期---临床症状期，出现与结石相关的临床症状，包括胆囊壶腹或胆囊管梗阻引起的典型胆绞痛症状、胆囊慢性炎症的非特异症状（消化不良、腹胀和上腹部隐痛等），以及胆囊结石并发症所引起的症状（发热、黄疸、左上腹疼痛等）。

　　基于这一认识，可以广义地将预防分为四个层次：

　　一级预防，防止胆囊结石易患人群产生结石；

　　二级预防，对无症状的胆囊结石进行有效的处理，防止并发症发生或结石进一步增大；

　　三级预防，对有症状的结石患者进行治疗，防止或延缓胆囊失去功能或防止并发症；

　　四级预防，消灭结石后，防止结石再生。

　　二级预防，即对无症状结石进行有效治疗，防止出现症状或并发症，这是对目前流行的观点—---无症状结石无需治疗观点的挑战。对于某个个体，如果能够知道是否会产生症状和什么时候产生症状，那么可以不治疗或等到即将出现问题的时候再处理。

　　然而事实不是如此，我们只能通过普查早期地发现结石，却无法预测结石何时何地何种方式发病。在腹腔镜胆囊切除技术出现之前，剖腹手术毕竟对人体的损伤较大，今人望而生畏，故大多主张出现症状才处理，结果病人大多在出现了明显的临床症状或并发症才入院接受手术，加上这种情况往往发生在中老年病人身上，手术风险自然大大增加、手术并发症和死亡率相对较高[6-10]。

　　以腹腔镜技术为代表的微创外科时代的到来，自然缓解了人们对与胆囊切除的恐惧心理，使得越来越多的病人在症状不重的情况下接受胆囊切除。有利的是，从整体上看，胆囊结石病人接受手术治疗的时间提前了，减少了手术难度和并发症；不利的是，受腹腔镜胆囊切除优点的鼓舞，出现了一批无视胆囊功能的“切胆专业户”，结果胆囊变得越来越好切，越来越多的早期结石携带者失去了珍贵的胆囊，成为“无胆英雄”。

　　解决这一矛盾的最佳策略是微创保胆取石。胆囊结石的症状和并发症都是结石引起的，只要消灭结石，就能达到目的，无需连胆囊一起切除。而且在无症状期的胆囊功能比较好，保留价值大，手术难度低，病人的年龄相对较轻，手术的安全性也大。

　　因此，对于胆囊结石，我们主张：一旦发现，尽早处理；方法是：保留胆囊，取出结石。

　　参考文献

　　1．Gracie WA， Ransohoff (1982) The natural history of gallstones：

　　the innocent gallstone is not a myth. New Engl J Med 309：78–80

　　2 张宝善.内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石.中国内镜杂志，2002，8(7)：1-4

　　3 张阳德，乔铁，冯禹阳，等.内竟微创外科是治愈疾病及保留器官与器官功能的最佳途径---论内镜下保胆囊取石或摘除息肉.中国内镜杂志，2008，14(5);449-445

　　4   La Russo NF.Gallstones and cholecystitis. In： Kelly WW(eds). Textbook of Internal medicine. Philadephia： J.Lippincott.1989;Pp 588-589

　　5   Small DM. Pathogenesis of cholesterol stones. The biliary tract. In：Berk JM (eds. ) Gastroenterology. 4th edn. Vol.6.Philadephia： WB Saunders，1985：

　　6    Johnson AG， Fried M， Tytgat GNJ， Krabshuis JH.OMGE Position Statement. Asymptomatic gallstone disease.

　　http：//www.omge.org/guidelines/statement04/s data4 en.htm

　　7    Morgenstern L， Wong L， Berci G (1992) Twelve hundred open cholecystectomies before the laparoscopic era. A standard for comparison. Arch Surg 127：400–403

　　8    Patino JF， Quintero GA (1998) Asymptomatic cholelithiasis revisited.World J Surg 22：1119–1124

　　9   Gracie WA， Ransohoff (1982) The natural history of gallstones：the innocent gallstone is not a myth. New Engl J Med 309：78–80

　　10 McSherry CK (1989) Cholecystectomy： the gold standard. Am J Surg 158：174–178

　　2、胆囊是什么？胆汁从哪里来？有什么作用？

　　胆囊是一个附着于肝脏下面开口肝外胆管的梨形结构，由于储存一部分来自肝脏的胆汁，故称为胆囊。胆汁是由肝细胞产生的，通过肝内、肝外胆管排入肠道，帮助食物消化。

　　3、胆结石是怎么形成的？

　　胆汁里有很多东西一般情况下呈溶解状态，就像糖或者食盐溶解在水里，如果浓度太高，有一部分就会形成结晶，然后进一步长大，变成团块，停留或者堵塞在胆道系统，影响胆汁的流动，就形成了结石。胆结石由于组成的成分不同，形成的部位、生长的时间不一样，其外观和结构也千姿百态，大的像鸡蛋，小的像泥沙。

　　4、胆结石有什么危害？

　　胆结石除了引起胆绞痛、隐痛、消化不良外，更大的危险是引起黄疸、胆管化脓，胰腺炎症，甚至导致死亡。胆结石长期刺激胆管壁或胆囊壁，可以引起癌变。胆囊结石病人都有胆囊慢性炎症，长期刺激使胆囊失去收缩功能，少部分可以癌变。如果结石阻塞在壶腹部或者胆囊管，则可以引起刀割样疼痛。

　　假如变换体位或用药不能使结石离开梗阻部位，胆囊内就会产生很高的压力，胆囊壁的血液供应减少或停止血供，细菌就很容易进入并产生大量毒素，引起胆囊壁坏死，甚至穿孔；有的可以破到肠腔，有的小结石或胆泥可被胆囊排到胆总管，引起胆总管梗阻，产生黄疸；有的结石长期在胆总管下端刺激下端狭窄，使这个像门一样特殊结构破坏，引起化脓性胆管炎，那将是终身的后遗症。所以有了胆囊结石就应该早治疗，不要有侥幸心理。

　　5、保胆取石的条件

　　胆囊条件：

　　（1）胆囊有保留价值，即胆囊有功能，如收缩功能（排胆）和高效储备胆汁功能（可将胆汁浓缩10倍）。

　　（2）结石不易复发。一般单发或多枚大小相近的结石不易复发；多发的小结石易复发。

　　病人条件：

　　（1）无严重心血管合并症；

　　（2）心理健康，对保胆的后果有充分的认识；

　　（3）无慢性胆囊炎症状

　　最要紧的是，让病人明白目前还不能保证取石后结石不复发，但可以通过一些有效的方法推迟其发生。如果能够让胆囊多在人体内为正常的生理活动贡献一段时间，相信肯定是有一定意义的。即便今后复发，我们还是可以用腹腔镜技术来处理胆囊的。所以，对那些胆囊有保留价值，病人 又有强烈保胆愿望的人，对胆囊实行“晚期执行”想必是人性化的选择方案。

　　6、日常生活如何预防胆石症？

　　目前，胆囊结石或胆囊息肉的患者越发增多，有些患者保胆取石后又担心结石的复发。因此，在日常生活中如何养成良好习惯，尽可能避免胆石症的发生已经成为大家关心的问题。

　　以下建议望能提供患者们些许帮助：

　　每日三餐有规律的进食是预防结石的最好方法；

　　选择合理的饮食结构，避免高蛋白、高脂肪、高热量的饮食习惯，适当维生素和纤维素丰富的食物；

　　保持适当运动的习惯，维持理想体重；

　　避免长时间以坐姿从事工作；多饮水，少食煎炸油腻食物。

　　总而言之，合理的饮食结构，良好的生活规律，适量的运动，是预防胆囊结石的科学措施。

　　胡海（主任医师，教授，博导）

　　同济大学附属东方医院胆石病科主任、中国非公医疗机构协会胆石病专业委员会主任委员、卫生部肝胆肠外科研究中心上海胆囊疾病研究所所长、中国医师协会内镜保胆委员会副主席等。全国五一劳动奖章、国务院特殊贡献津贴专家、上海市区域名医、上海浦东新区十佳医生获得者。

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