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发现大腿皮纹不对称,就是髋关节脱位吗?

2018-01-2939健康网
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核心提示:发育性髋关节发育不良是儿童骨科临床上最常见的疾病之一。随着DDH早期筛查的普及,越来越多的患者被早期诊断和治疗,极大地提高的DDH的治疗效果。然而,广泛的筛查也带来了很多问题,其中之一便是假阳性的问题,很多没有DDH的婴儿被诊断为DDH而接受治疗。

  发育性髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip,DDH)是儿童骨科临床上最常见的疾病之一。随着DDH早期筛查的普及,越来越多的患者被早期诊断和治疗,极大地提高的DDH的治疗效果。然而,广泛的筛查也带来了很多问题,其中之一便是假阳性的问题,很多没有DDH的婴儿被诊断为DDH而接受治疗。在儿童骨科门诊中,家长最常见主诉便是:我小孩刚刚在保健科看了,发现大腿皮纹不对称,是不是髋关节脱位?

  医学指导:广州市妇女儿童医疗中心儿童骨科主治医师 黎艺强

  在回答这个问题之前,我们先来了解皮纹不对称是怎么回事,为什么保健科医生看到大腿皮纹不对称就让你来看儿童骨科。在先天性髋关节脱位的患者中,由于脱位侧的股骨头向上、向外移位,造成脱位侧肢体短缩,从而导致脱位侧大腿皮肤褶皱,形成双侧大腿皮纹不对称的表现。而对于只有髋臼发育不良而没有髋关节脱位的患者的(如Graf 2型),则大腿皮纹是否对称与髋关节发育不良之间没有必然联系。尽管如此,很多家长还是不能肯定大腿皮纹不对称到底有没髋关节脱位?还是会反复询问到底需不需要治疗?

  其实,这主要就是DDH筛查的问题。2014年,美国骨科学会(AAOS)发布了一个基于临床证据的对于小于6个月的婴儿DDH的诊疗指南。该指南共9条,回答了临床上常见的9个问题,用以指导婴儿DDH的筛查和治疗。

  一、要不要对所有婴儿进行常规髋关节B超检查?

  不要对所有的来诊婴儿常规进行B超检查。有两个高质量的临床研究,样本量分别为15299例和11925例,与常规B超组相比,虽然晚发性DDH的发生率在常规筛查组(不常规做B超)中数值稍高,但两者没有统计学差异。此外,对所有的婴儿进行B超检查会增加假阳性率,从而导致过度治疗。所以该指南不建议进行常规B超筛查。

  二、如何对有DDH风险因素的患儿如何评估?

  对于有DDH风险因素的患儿,建议行影像学检查(B超或X线)。DDH风险因素包括:臀位产、家族史、髋关节不稳定病史(Barlow试验阳性或可疑阳性)、足部畸形。最好在年龄2-6周时行B超检查。对于大于4个月的患儿,可行髋关节X线检查。

  三、不稳定髋关节的影像学检查

  年龄<6周的患儿,如果体格检查提示髋关节不稳定,建议行B超检查,以指导支具的治疗。

  四、婴儿髋关节影像学检查的选择

  对于年龄大于4月的婴儿,建议行骨盆X线检查。B超检查依赖检查者的经验,测量者之间的差异较大,而X线检查更客观。学者Tudor等对1430例髋关节B超检查中筛选出的74例诊断为DDH的患者再进行X线检查,结果只有44例确诊为最终需要治疗的DDH。可见,与X线相比,B超会显著增加假阳性率,并导致过度治疗。不过,X线检查有一定放射性,会给患儿带来一定风险。

  五、如果体格检查髋关节正常,应如何进行监测?

  如果体格检查(不是B超或X线检查)提示髋关节正常,建议在患儿6个月时再次进行体格检查。如果不复查,有可能会增加迟发性DDH漏诊的风险。

  六、对于髋关节稳定,但B超检查异常的婴儿(年龄<6周)如何处理?

  对于年龄小于6个月的婴儿,如果体格检查提示髋关节稳定,但B超提示髋关节异常,可以暂时观察,不推荐立刻用支具治疗。不过,这可能会增加DDH患者延迟治疗的风险。虽然指南上没有说明,但依据笔者的经验,可以6-12周后复查。如果仍提示有异常才考虑治疗。

  七、对于不稳定的髋关节如何处理?

  立即支具治疗,或2-9周后再支具治疗。对于不稳定的髋关节,患者可以选择立即治疗,或延迟治疗(2-9周)。目前,对于体格检查发现的不稳定髋关节,是否立刻进行治疗还存在争议。因为立即治疗可能会带来过度治疗的风险,而延迟治疗则会带来残余髋臼发育不良的风险。

  八、对于不稳定髋关节,如何选择支具治疗?

  对于不稳定的髋关节,von Rosen支具、Pavlik吊带、Craig,或Frejka支具等都可以选择。von Rosen支具优于Pavlik吊带、Craig,或Frejka支具。在国内,用的最多的是Pavlik吊带,它是一种软支具,舒适度更好。von Rosen等硬支具可能会增加皮肤刺激的风险,所有的支具都有股骨头坏死的风险。

  九、DDH患者支具治疗中的监测

  定期体格检查和影像学检查(B超或X线检查)。对于DDH患者接受支具治疗时应该定期复诊,行X线或B超检查,以调整支具,或改变治疗方案。但多久复查一次还没有统一的意见。

  根据我们的经验,如果是髋关节脱位的患者,早期最好每周检查1次支具佩戴情况,2-4周接受影像学检查以明确复位情况。如果4周,仍未能复位则需考虑改变治疗方案(如改为石膏固定)。如果是单纯髋臼发育不良的患者,可以4-6周复查B超一次。

  综上所述,对于年龄<6个月的婴儿,DDH的筛查和治疗需遵循一定的原则。只有遵循该原则,才能提高早期诊断和治疗的效率,同时也减少过度治疗的风险。回到本文开头的问题,腿纹不对称到底要不要治疗?其实腿纹不对称与DDH之间没有必然联系,它只是髋关节完全脱位后的症状之一。您需要看的不是腿纹不对称,而是检查髋关节。对于这些病人的处理方法,只要遵循AAOS的治疗指南即可。

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