发现大腿皮纹不对称，就是髋关节脱位吗？

　　发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是儿童骨科临床上最常见的疾病之一。随着DDH早期筛查的普及，越来越多的患者被早期诊断和治疗，极大地提高的DDH的治疗效果。然而，广泛的筛查也带来了很多问题，其中之一便是假阳性的问题，很多没有DDH的婴儿被诊断为DDH而接受治疗。在儿童骨科门诊中，家长最常见主诉便是：我小孩刚刚在保健科看了，发现大腿皮纹不对称，是不是髋关节脱位？

　　医学指导：广州市妇女儿童医疗中心儿童骨科主治医师 黎艺强

　　在回答这个问题之前，我们先来了解皮纹不对称是怎么回事，为什么保健科医生看到大腿皮纹不对称就让你来看儿童骨科。在先天性髋关节脱位的患者中，由于脱位侧的股骨头向上、向外移位，造成脱位侧肢体短缩，从而导致脱位侧大腿皮肤褶皱，形成双侧大腿皮纹不对称的表现。而对于只有髋臼发育不良而没有髋关节脱位的患者的（如Graf 2型），则大腿皮纹是否对称与髋关节发育不良之间没有必然联系。尽管如此，很多家长还是不能肯定大腿皮纹不对称到底有没髋关节脱位？还是会反复询问到底需不需要治疗？

　　其实，这主要就是DDH筛查的问题。2014年，美国骨科学会（AAOS）发布了一个基于临床证据的对于小于6个月的婴儿DDH的诊疗指南。该指南共9条，回答了临床上常见的9个问题，用以指导婴儿DDH的筛查和治疗。

　　一、要不要对所有婴儿进行常规髋关节B超检查？

　　不要对所有的来诊婴儿常规进行B超检查。有两个高质量的临床研究，样本量分别为15299例和11925例，与常规B超组相比，虽然晚发性DDH的发生率在常规筛查组（不常规做B超）中数值稍高，但两者没有统计学差异。此外，对所有的婴儿进行B超检查会增加假阳性率，从而导致过度治疗。所以该指南不建议进行常规B超筛查。

　　二、如何对有DDH风险因素的患儿如何评估？

　　对于有DDH风险因素的患儿，建议行影像学检查（B超或X线）。DDH风险因素包括：臀位产、家族史、髋关节不稳定病史（Barlow试验阳性或可疑阳性）、足部畸形。最好在年龄2-6周时行B超检查。对于大于4个月的患儿，可行髋关节X线检查。

　　三、不稳定髋关节的影像学检查

　　年龄<6周的患儿，如果体格检查提示髋关节不稳定，建议行B超检查，以指导支具的治疗。

　　四、婴儿髋关节影像学检查的选择

　　对于年龄大于4月的婴儿，建议行骨盆X线检查。B超检查依赖检查者的经验，测量者之间的差异较大，而X线检查更客观。学者Tudor等对1430例髋关节B超检查中筛选出的74例诊断为DDH的患者再进行X线检查，结果只有44例确诊为最终需要治疗的DDH。可见，与X线相比，B超会显著增加假阳性率，并导致过度治疗。不过，X线检查有一定放射性，会给患儿带来一定风险。

　　五、如果体格检查髋关节正常，应如何进行监测？

　　如果体格检查（不是B超或X线检查）提示髋关节正常，建议在患儿6个月时再次进行体格检查。如果不复查，有可能会增加迟发性DDH漏诊的风险。

　　六、对于髋关节稳定，但B超检查异常的婴儿（年龄<6周）如何处理？

　　对于年龄小于6个月的婴儿，如果体格检查提示髋关节稳定，但B超提示髋关节异常，可以暂时观察，不推荐立刻用支具治疗。不过，这可能会增加DDH患者延迟治疗的风险。虽然指南上没有说明，但依据笔者的经验，可以6-12周后复查。如果仍提示有异常才考虑治疗。

　　七、对于不稳定的髋关节如何处理？

　　立即支具治疗，或2-9周后再支具治疗。对于不稳定的髋关节，患者可以选择立即治疗，或延迟治疗（2-9周）。目前，对于体格检查发现的不稳定髋关节，是否立刻进行治疗还存在争议。因为立即治疗可能会带来过度治疗的风险，而延迟治疗则会带来残余髋臼发育不良的风险。

　　八、对于不稳定髋关节，如何选择支具治疗？

　　对于不稳定的髋关节，von Rosen支具、Pavlik吊带、Craig，或Frejka支具等都可以选择。von Rosen支具优于Pavlik吊带、Craig，或Frejka支具。在国内，用的最多的是Pavlik吊带，它是一种软支具，舒适度更好。von Rosen等硬支具可能会增加皮肤刺激的风险，所有的支具都有股骨头坏死的风险。

　　九、DDH患者支具治疗中的监测

　　定期体格检查和影像学检查（B超或X线检查）。对于DDH患者接受支具治疗时应该定期复诊，行X线或B超检查，以调整支具，或改变治疗方案。但多久复查一次还没有统一的意见。

　　根据我们的经验，如果是髋关节脱位的患者，早期最好每周检查1次支具佩戴情况，2-4周接受影像学检查以明确复位情况。如果4周，仍未能复位则需考虑改变治疗方案（如改为石膏固定）。如果是单纯髋臼发育不良的患者，可以4-6周复查B超一次。

　　综上所述，对于年龄<6个月的婴儿，DDH的筛查和治疗需遵循一定的原则。只有遵循该原则，才能提高早期诊断和治疗的效率，同时也减少过度治疗的风险。回到本文开头的问题，腿纹不对称到底要不要治疗？其实腿纹不对称与DDH之间没有必然联系，它只是髋关节完全脱位后的症状之一。您需要看的不是腿纹不对称，而是检查髋关节。对于这些病人的处理方法，只要遵循AAOS的治疗指南即可。