警惕“沉默的杀手”胆囊结石，详解高危人群的6大因素！

本文作者：上海市第六人民医院临港院区普外科主任医师 袁周

越来越多的患者在体检的时候才发现自己患有胆囊结石，但经常有医生会告诉他们，只要这个结石不出现疼痛的症状，就可以暂时不用治疗。但是，胆囊结石患者真的只要不痛就可以不管吗？小结石中可是蕴藏着大学问。

无症状也可导致“恶果”

68岁的李大妈在生30岁时就发现胆囊结石，但平时几乎没有腹痛、腹胀等不适，从没有药物治疗，以前还定期B超检查，石头比较大，最大的超过3cm。退休后几年没有定期复查，近几天觉得右上腹闷胀不适，食欲减退，小便颜色加深，怀疑胆囊结石出问题，就来医院复查。等拿到B超、CT等检查做完后，李大妈和她女儿简直不敢相信她们的眼睛：晚期胆囊癌合并肝脏多处转移，腹膜后淋巴结转移，少量腹水。虽然李大妈一家积极四处求医，化疗、靶向+中药，最后还是不到半年就走了。

也有一例70岁女性患者，胆囊结石病史30余年，没有腹痛等病史，平时也不复查。最近2个月出现右上腹疼痛，持续不缓解。来医院做检查发现胆囊癌伴肝右后叶转移，侵犯十二指肠，胰头下方淋巴结转移。患者和家属强烈要求手术。单从手术技术上切除这个胆囊癌是没有问题，但问题是就算切除所有病灶预后也不好。所以，我们还是建议她先药物治疗。

临床上这种案例比比皆是，确实令人痛心。这些患者的共同点就是无痛性胆囊结石，又被称为静止性结石、无症状结石等。这个无痛性胆囊结石麻痹了患者和医生，很多非肝胆专科医生也这样说：你的胆囊结石又没症状，做什么手术！其实，无症状的胆囊结石通常被我们肝胆外科医生们称为“沉默的杀手”，平时不痛不痒，可一旦等到出现问题就会给患者的生命带来极大的威胁，比如胆囊癌。

让我们一起走进胆囊癌的世界

胆囊癌是指发生在胆囊内的恶性肿瘤，是较常见的胆道恶性肿瘤之一。2015年胆囊癌发病率在我国所有恶性肿瘤中排名第18，死亡率排名第11，胆囊癌发病率虽然比较低但死亡率高，预后极差，5年存活率不足5%。近年来国内外的流行病学资料显示，胆囊癌的发病率有缓慢上升趋势，跟胆囊结石发病率上升和社会老龄化有关。

上海市胆囊癌的发病率逐年递增，在所有恶性肿瘤中排12位，在男性恶性肿瘤发病率中，胆囊癌为第15位，标化发病率男性为3.03/10万，在女性恶性肿瘤发病率中，胆囊癌为第11位，标化发病率女性为4.49/10万。胆囊癌的发生随年龄的增加而增加，高峰年龄在60岁以上，上海老年胆囊癌发病率高于世界平均水平。从性别结构比看男：女为1：2左右。

临床资料显示：胆囊癌虽然发病率不高，引起大家的关注度不高，但其预后非常糟糕，5年生存率不到5%。胆囊癌具有以下几个临床特点，第一恶性程度高，容易出现远处转移，比如肝脏等。第二病程早期缺乏特异性症状而不易诊断。第三对放化疗不敏感，缺乏靶向治疗药物，这些临床特点导致胆囊癌总体预后很差。

由于胆囊癌患者早期缺乏特异性表现，大部分患者都把上腹部疼痛等不适归咎于“胆囊结石”而听之任之，等出现黄疸、腹水等症状时往往提示晚期胆囊癌。临床中诊断为胆囊癌的患者多为中晚期胆囊癌，大部分患者都因肿瘤扩散或转移而无法行根治性手术。进展期胆囊癌病人平均生存时间仅为6个月，但早期胆囊癌行根治性手术后5年生存率约30%。所以，早期发现和早期诊断是改善胆囊癌预后的重要措施之一。

预防性胆囊切除靠谱吗？

胆囊癌是一种较常见的消化道恶性肿瘤，总体5年生存率甚至不到5%。而胆囊结石患者罹患胆囊癌的风险明显增加，那是不是只要患上了胆囊结石，就应该将胆囊切除呢？也就是说：“一刀切”预防性胆囊切除靠谱吗？

国内外流行病学统计结果显示：虽然胆囊癌很凶险，但总体发病率仅为十万分之三左右，发病率还是比较低。如果为了防止胆囊癌的发生而将无症状胆囊结石的胆囊一律切除，则切除的胆囊中98%以上是无辜的。毕竟，胆囊是一个重要的消化器官，具有重要的消化作用，切除胆囊会有一定的潜在风险。

因此“一刀切”是肯定不可取的！

胆囊结石引起胆囊癌的发生率虽然很低，但一旦发生，胆囊癌的手术治疗总体疗效很差，所以预防工作尤为重要，该手术时要手术，不要留下终生的遗憾。

首先，我们不能因为有发展为胆囊癌可能而提倡将所有胆囊结石患者一律手术切除胆囊。

其次，我们更加不能掉以轻心导致胆囊结石患者发展为胆囊癌并失去手术治疗机会。

所以临床上要把具有胆囊癌高危因素的人群与普通人群区分！我们需要从无症状胆囊结石中，甄别出胆囊癌的高危人群，再将高危人群的胆囊切除以防止胆囊癌的发生。总之，一定要选择性和针对性对高危人群做预防性胆囊切除。

胆囊癌高危人群

临床工作中如何在胆囊结石患者中找出那些易患胆囊癌的高危患者并预防性切除胆囊是至关重要，这是我们临床上必须加以重视。目前的临床研究发现，胆囊癌高危人群主要包括具有以下几个因素：

1. 胆囊结石

胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍。在胆囊结石患者中，单个结石直径>2 Cm者患胆囊癌的风险是直径<l cm者的10倍。

2. 胆囊息肉

临床上真性胆囊息肉其实并不多，绝大多数胆囊息肉为假性息肉，多为胆固醇结晶和炎性息肉，无癌变可能。真正的胆囊息肉是指绒毛状腺瘤，可以癌变，临床上要密切注意。胆囊息肉具有恶变倾向的特征如下：(1)息肉直径>10 mm；(2)胆囊息肉合并胆囊结石、胆囊腺肌症等。

3. 胰胆管汇合异常

胰胆管汇合异常是一种先天性畸形，丧失Oddi括约肌控制功能，胰液逆流入胆囊，引起黏膜恶变，在组织学上多表现为乳头状癌。

4. 肥胖症和糖尿病

肥胖与多种消化道恶性肿瘤相关。肥胖症者可明显增加胆囊癌发病率，其BMI每增加5 kg／m2，女性患胆囊癌风险增加1．59倍，男性增加1．09倍。肥胖症引起的代谢综合征可增加患胆囊癌的风险，如糖尿病是形成结石的危险因素，糖尿病与结石协同促进胆囊癌的发生。

5. 年龄和性别

胆囊癌偏好女性。女性发病率较男性高2-3倍。胆囊癌发病率随年龄增加呈上升趋势，60岁以上的胆囊炎病人癌变率急剧增加，占总病例的70%～85%。胆囊癌发生的平均年龄为62～65岁。

6. 胆囊癌家族史

胆囊癌患者的直系亲属的易感性明显升高，是普通人群罹患胆囊癌风险的数倍，但不像乳腺癌那样有明显的家族遗传倾向。目前没有找到非常明确的基因在胆囊癌变过程中起主导作用，目前的基因检测判断其患胆囊癌的风险价值不是很大。

大家一定要谨记：无症状 ≠ 无风险

“不疼的”胆结石有时候更要命！对于那些存在胆囊癌高风险因素的患者还是要积极手术。经常有患者在确诊胆囊癌后，拉着我说“医生，我这里从来没有痛过啊！”不痛，还真不是什么好事。大家有没有听过一句俗语“咬人的狗不叫”，胆结石也是一样，最可怕的不是它让人腹痛、背痛、发烧，而在于它癌变难以被早期发现，有些胆囊癌患者甚至从来没有出现过任何不适症状，在长达数十年中错失治疗良机。

所以，一定要警惕“沉默的杀手”——不痛的胆囊结石，准确判断其罹患胆囊癌的风险。

（通讯员：顾海鹰）

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