2023年6月4日，美国当地时间9：12（北京时间22：12），由中山大学附属第六医院荣誉院长、结直肠外科首席专家汪建平教授，中山大学附属第六医院院长助理、肿瘤科主任、消化系统疾病学部主任邓艳红教授牵头的直肠癌新辅助治疗研究（FOWARC研究），在2023年ASCO会议上公布了十年的长期随访生存结果，邓艳红教授代表团队进行口头汇报。这是该研究继2015年、2018年两次入选ASCO大会口头报告后，第三次登上ASCO舞台，同时还是今年ASCO结直肠癌领域唯一来自中国的口头报告。
经过近十年的生存随访，研究结果提示，与标准5FU联合放疗组相比，mFOLFOX6联合放疗或单纯mFOLFOX6新辅助化疗，5年和10年无病生存率、局部复发率及总生存率均无显著差异；单纯mFOLFOX6新辅助化疗并未影响局部的控制与远期生存；进一步分析表明，术后ypTNM分期是较强的预后因素，即使是不同的新辅助治疗策略，术后ypStage 0-I期的患者均显示出很好的生存预后，局部复发率小于5%，10年无病生存率达80%，10年总生存率约80-90%。
长期以来，局部进展期直肠癌的标准治疗是以5FU为基础的术前新辅助放化疗。术前放疗主要降低了局部复发率，但仍有30%左右的患者出现了远处转移，未能提高远期生存率。随着技术的进步，高质量全肠系膜切除术（TME）可以将局部复发率控制在10%以内，为进一步加强远处转移的控制，还需强化术前化疗。因此，FOWARC研究设计的初衷：一方面是强化术前化疗，引入全量mFOLFOX6方案同步放疗，拟提高pCR率及远期生存；另一方面，鉴于放疗相关的毒副反应及对生活质量的影响，探索单纯全量mFOLFOX6新辅助化疗模式是否可部分替代放化疗，以期在加强全身控制的同时，避免治疗相关副反应，既不影响疗效，还能改善远期生活质量。
此前两次的研究结果表明，与标准5FU联合放疗相比，FOLFOX联合放疗显示出更高的pCR率（约30%），单纯新辅助mFOLFOX6化疗的肿瘤降期率（ypStage 0-I）与标准治疗5FU联合放疗相当，均为35%左右。主要研究终点3年DFS已于2018年ASCO会议报告，三组的3年DFS无明显差异，3年局部复发率与总生存也相当。
经过十年的长期生存随访，团队发现，氟脲嘧啶联合放疗、FOLFOX联合放疗或单纯FOLFOX新辅助化疗三组的10年的局部复发率分别为10.8% vs. 8.0% vs. 9.6%，均无明显差异；在远期生存方面，5年无病生存率（DFS）分别为 65.7% vs. 67.7% vs. 67.5%，5年总生存率分别为82.5% vs. 81.8% vs. 81.8%；三组的10年DFS分别为52.5% vs. 62.6% vs. 60.5%， 10年总生存率分别为65.9% vs. 72.3% vs. 73.4%。从数值上，联合全量mFOLFOX6方案新辅助化疗，提高了8-10%左右的10年生存率，虽然差异上未达统计学意义。
进一步分析发现，术后的病理分期ypTNM是重要的预后因素，术后达pCR和ypStage I期的患者，10年局部复发率小于5%，10年DFS达84.3%和78.7%，10年总生存率为92.4%和84.9%；而术后分期为ypStage II期和III期的患者，10年DFS为56.8%和27.7%，5年和10年局部复发率均为11.6%和15.8%，10年总生存率为68.6%和48.8%。
经过术前新辅助治疗，肿瘤降期达到ypStage 0-I期的患者局部复发率低于5%（单纯新辅助化疗组局部复发率2.1%），10年DFS为75%-81%，10年总生存为80-92%。而新辅助治疗后肿瘤分期为ypStage II-III期的患者，5年和10年局部复发率均为12-13%，10年DFS为46%-51%，10年总生存为56%-65%。因此，在肿瘤降期可达ypStage 0-I的患者中，无论mFOLFOX6联合或不联合放疗，均显示出很好的局部控制与远期生存。
FOWARC研究于2010年启动，旨在探索优化局部进展期直肠癌新辅助治疗策略。该研究是首个在中国人群中开展的比较局部进展期直肠癌不同模式新辅助治疗的大型III期多中心随机对照研究，也是全球首个探索单纯新辅助化疗模式在局部进展期直肠癌中疗效III期随机对照研究，比国际上正在开展的单纯新辅助化疗研究PROSPECT研究（NCT01515787）早2年注册启动。而PROSPECT研究也在今年ASCO的全体大会上公布研究结果，对于中低危局部进展期直肠癌，部分患者对单纯FOLFOX新辅助化疗敏感，该研究中91%的患者通过术前新辅助化疗后直接手术，5年无病生存率与标准新辅助放化疗相当，局部复发率也无明显差异，而且豁免了放疗，副作用少，对生活质量的影响更小，也为直肠癌患者的术前治疗提供了新的选择。PROSPECT研究数据的公布进一步印证了FOWARC研究的结果，为局部进展期直肠癌新辅助治疗模式的改变提供了高级别循证医学证据，也将改写直肠癌术前治疗的国际指南。
在如今纷繁复杂的新辅助治疗手段上，研究者们一直在探索更高效且低毒的治疗方式。对于直肠癌患者，在关注疗效的同时还需要关注器官功能及生活质量问题。FOWARC研究的十年生存随访结果，充分证明了在局部进展期直肠癌中，部分患者可以“做减法”，尤其在放疗资源相对稀缺的情况下，单纯新辅助化疗的模式可作为一个选择，这对提高患者生活质量，保护器官功能以及优化我国医疗资源分配具有重要意义。
稿件来源：中山大学附属第六医院
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