陈拥军教授：少则出、多则凝，慢性肝病患者的血小板减少 难题如何“解”？

2023年11月5日-10日，全世界的目光聚焦在了第六届中国国际进口博览会现场。以构建新发展格局的窗口功能、推动高水平开放的平台作用、提供全球共享的国际公共产品服务的进博会，吸引了无数医药健康领域的企业和专家学者，而“新”无疑是最引人瞩目的焦点。医疗新技术、学术新观点、药品新研发……只有足够“新”，才能让一众深耕医学领域多年的学者大咖驻足。

在众多“新”中，复星医药重点展出了全球首个获FDA批准用于慢性肝病相关性血小板减少症的口服血小板生成素受体激动剂苏可欣（马来酸阿伐曲泊帕片），为慢性肝病相关血小板减少症患者带来治疗新选择。好医生特别邀请上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科副主任、肝胆外科主任陈拥军教授结合丰富的临床诊疗经验，分享慢性肝病相关血小板减少症的规范化治疗、用药选择及全程管理的策略，从而助力更多临床医生提高对慢性肝病相关血小板减少症的疾病认知水平，进一步提升慢性肝病相关血小板减少症的规范诊疗能力。

血小板产能降低、耗能增加，出血风险增加诊断和治疗难度

问：血小板减少症是慢性肝病患者最常见的血液学并发症。请您谈谈肝硬化患者血小板减少发生的因素有哪些？血小板减少症会对肝脏疾病患者的诊疗和预后带来哪些影响？

陈拥军教授：肝硬化患者血小板减少主要与两个方面的原因有关，一是血小板“产能”降低，比如骨髓抑制造成其合成血小板的能力降低，引起血小板生成减少；二是“耗能”增加，比如肝硬化导致的脾脏肿大、脾功能亢进，破坏了正常血小板，造成了血小板不必要的损耗。

之所以比较重视肝硬化等肝脏疾病患者的血小板指标，是因为血小板不仅自身参与止血，对维持肝硬化患者凝血酶生成也起着重要作用。肝硬化患者在检查治疗时经常需要采取有创操作，比如肝脏穿刺活检等。如果肝硬化患者合并血小板减少，受出血风险增加的影响，医生可能无法开展有创操作或增加操作风险，这无疑会严重影响医生对患者疾病进程的准确判断，增加诊断和治疗难度。

血小板计数>50×109/L是硬要求

问：围手术期血小板减少症的管理流程是怎样的？在围手术期血小板减少症的管理中，有哪些关键步骤需要特别注意？

陈拥军教授：围手术期血小板减少症患者的管理流程是比较复杂的，由于患者的血小板水平较低，术中伴有较高的出血风险，因此在术前一定要通过治疗把血小板恢复到正常水平，以保证术中患者的安全。其次，要注意在手术规定时间内将血小板调整至指南或专家共识要求的水平，如果是择期手术，则要保证术前48小时血小板计数>50×109/L，如果是急诊手术则要在术前确保血小板计数符合这一标准。第三，血小板减少症的患者，在术中、术后都需要注意监测血小板水平，避免血小板降低导致出血或血小板升高造成凝血。

“短期获利”的血小板输注和“代价高昂”的脾脏切除

问：在临床上，肝脏疾病患者出现严重血小板减少症，在需要进行侵入性操作前，有哪些方式可以升血小板？效果和安全性如何？

陈拥军教授：外科采取的方式有“短期获利”的血小板输注和“代价高昂”的脾脏切除或者脾脏血管栓塞。血小板输注是外源性的方式，可以短时内快速升高血小板水平，但是有效期很短，如果多次反复输注血小板，患者自身会产生血小板抗体，破坏外来的血小板，无法达到升高血小板计数的目的。以脾脏切除或者脾脏血管栓塞的方式来升高血小板计数，代价是比较高昂的，而且不适用于所有形式的有创操作，局限性比较大，作用十分有限。

有效+安全+灵活=苏可欣

问：作为中国首个获批用于慢性肝病相关血小板减少症的治疗药物，您如何看待苏可欣的临床价值？

陈拥军教授：首先它是有效的，患者在服用苏可欣几天后，血小板计数就会显著提高。临床结果显示，90%的患者规范服用苏可欣5天之后，血小板数量就会升高，继续服用5天，血小板可以翻倍增长，这无疑给外科手术安全实施创造了条件；其次，它是安全的，患者服用之后，血小板水平不会突然激烈升高，这就避免了血小板水平过高带来的凝血风险，降低了血栓发生的可能；第三，它是灵活的，不同的外科手术对血小板计数的要求是不统一的，医生通过调整用药时间、用药剂量，可以将患者的血小板水平调整到手术需要的程度，提高了手术效率。

患教程度低+治疗手段滞后=血小板减少症长期管理不乐观

问：肝病患者血小板减少症长期管理现状如何？存在哪些难点和亟待解决的问题？

陈拥军教授：肝硬化等慢性肝病的发病率在2016年达到了1200万，按比例推算，其中伴有血小板减少症的患者超过1000万，这已经超过了肿瘤的发病率。但是，肝病患者血小板减少症长期管理现状并不乐观。

这和两方面因素有关，一方面是患教程度不够，不少患者认为经过术前治疗使血小板水平升高之后，血小板就不会再降低了，这个误区是普遍存在的。另一方面医生和患者对升血小板治疗的最前沿的方式和药物了解程度不深，使用方法不明，治疗手段滞后，增加了血小板减少症长期管理难度。从这两个角度讲，积极进行患者教育、普及血小板有关的科普知识，提高患者对血小板指标的重视程度是非常必要的。同时，医生也要加强对新药的学习和了解，及时指导有需要的患者规范地使用药物。

让国人用上更符合自身体质的放心药

问：近年来，我国政府在进口药物政策方面做出了许多调整和改革，这些变化对临床诊疗和患者获益产生了哪些影响？

陈拥军教授：第一，增加了新药的引进途径，为医生和患者提供了更多的选择。比如在海南自贸区的医院，可以按国家政策指导申请使用国外已经上市但是国内还没有引进的新药，惠及在海南就诊的患者。第二，促进医疗技术接轨，让国人用上更符合自身体质的放心药。

在国家政策指导下，行业内搭建了很多“共轨共享”平台，国内外医疗机构实现了技术共享、数据共享，在此背景下，医药企业可以根据国人的疾病数据，适当调整药物成分、结构，让药品的疗效更符合中国人的疾病特点和体质。

通力合作，让患者少走弯路

问：在构建健康科普生态的各方药企、互联网医疗机构等如何与医生共同协作？

陈拥军教授：参与健康科普的各方一定要将各自的优势结合，共同为宣传推广科学的医学知识努力。手机等移动终端设备是现代人生活必不可少的工具，可以说手机短视频已经成了大家获取知识的重要渠道之一。但是，这其中不乏滥竽充数的内容，精华与糟粕并存，所以参与构建健康科普生态的各方应该通力合作，由专业团队和医生各司其职、相互配合，医生负责正确的疾病知识内容输出、专业团队负责让更多用户群体看到，各自发挥长处，创作优质的、正确的科普内容，向大众普及和推广，让大家看到好的药物和治疗方法，了解到正确、科学的疾病知识，让患者少走弯路。

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