病例分析：反复贫血，是患多发性骨髓瘤了吗？

　　病例分析者：

    北京朝阳医院京西院区血液肿瘤科 张佳佳

　　病例介绍：

　　患者男性，72岁，主因活动后心慌、气短1月余入院；

　　查体：皮肤、黏膜苍白，无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺（-）；

　　入院血常规：wbc4.2×109/l，Hb67g/l，plt81×109/l，MCV90fl，MCHC316%；

　　骨髓活检：骨髓增生明显活跃，异常浆细胞占60%；

　　骨穿刺：幼浆细胞占35.5%；

　　M蛋白鉴定：免疫固定电泳可见单克隆免疫球蛋白成分IgG-κ；

　　头颅、骨盆、脊柱X线：可见多发溶骨性破坏；

　　诊断为：多发性骨髓瘤

　　您贫血了吗？

　　贫血（Anemia)是指外周血中单位容积内血红蛋白浓度、红细胞计数、及血细胞比容低于相同年龄、性别和地区的正常标准。

　　贫血可由不同原因或疾病引起，所以明确病因很重要。我国的贫血标准为：

　　成年男性：Hb＜120g/L  成年女性：Hb ＜110g/L  妊娠时：Hb ＜100g/L

　　判断贫血时应注意：

　　最能反映贫血本质的是Hb，因为红细胞的主要功能是由血红蛋白来执行的。判断时，要注意“假阳性”及“假阴性”。

　　检查结果都是相对的，与血容量有关。有脱水或血液浓缩时，Hb相对升高，即使有贫血也难以发现；血容量增加或血液稀释时，Hb相对降低，可使正常人被误诊为贫血。

　　婴幼儿、儿童、孕妇Hb较正常人低；高原地区居民Hb高。

　　影响贫血临床表现的因素：

　　贫血的病理生理学基础是血液携氧能力的下降，影响贫血临床表现的因素有：

　　贫血的程度  贫血的速度  机体对缺氧的适应和代偿能力

　　贫血的一般表现：

　　最常见和最早期的表现是疲乏、困倦、软弱无力。

    皮肤粘膜苍白是最主要的体征。

　　影响因素（肤色、温度、水肿）。

　　严重贫血可有低热。

　　呼吸、心血管系统表现：

　　症状：活动后心悸、气短最常见；严重时心绞痛、呼吸困难。

　　体征：心率增快，心搏有力；部分心脏扩大，有杂音。

　　心电图：心肌缺血表现。

　　治疗反应：贫血纠正后可恢复。

　　中枢神经系统表现：

　　头昏、头晕、头痛、耳鸣眼花、嗜睡及注意力不集中。

　　严重时有晕厥。

　　VitB12缺乏时有感觉及运动异常。

　　消化系统表现：

　　腹胀、纳差、恶心、食欲减退。

　　巨幼细胞性贫血时有舌炎、舌乳头萎缩。

　　泌尿生殖系统表现：

　　蛋白尿、夜尿增多。

    水肿。

　　性欲改变、月经增多。

　　贫血的诊断目的：

　　明确是否贫血；

　　明确贫血的类型和程度；

　　最重要的－－明确病因。

　　贫血的诊断方法：

　　1.病史询问应详细询问贫血发生的时间、病程及贫血的症状，包括：

    有无急、慢性出血史、营养状况及有无偏食习惯；

　　失血、月经史；

　　家族史及慢性病情况

　　体格检查；

　　实验室检查；

　　2.体格检查应明确贫血对各系统的表现：

　　  皮肤、粘膜颜色、甲床变化及感觉异常等……

　　以及贫血的伴随表现：

　　  出血、黄疸、肝、脾、淋巴结肿大

　　3.实验室检查是诊断贫血及其病因的主要依据，包括：

　　血液检查  骨髓检查  病因检查

　　引起骨髓瘤贫血的原因：

　　最直接的因素是恶性浆细胞对骨髓的侵润，取代了正常的造血组织；

　　骨髓瘤细胞增殖所释放的多种细胞因子，如肿瘤坏死因子等，均可抑制红系的生成；

　　合并肾功能不全的患者体内促红细胞生成素分泌减少，也是导致贫血的重要原因。

　　治疗及疗效：

　　初始给予输注悬浮红细胞纠正贫血；

　　给予万珂联合方案化疗；

　　治疗后复查血象：wbc5.1×109/l，Hb111g/l，plt116×109/l。

　　骨髓瘤贫血的治疗：

　　化疗控制多发性骨髓瘤；

　　输注悬浮红细胞，改善贫血症状；

　　应用促红细胞生成素；

　　治疗过程中发生功能性缺铁，应注意补铁。

　　何时应警惕骨髓瘤发生：

　　贫血病人合并以下情况时应警惕骨髓瘤可能：

　　1.骨痛（弥漫性骨质疏松、局灶性溶骨病变、  病理性骨折、高钙血症和(或)身高降低）；

　　2.尿少、尿中泡沫增多；

　　3.生化中球蛋白明显升高；

　　4.反复感染。

　　应进一步完善的检查：

　　1.骨骼影像学检查：普通X线摄片、放射性核素骨扫描检查、CT、PET-CT、MRI；

　　2.骨髓穿刺、骨髓活检；

　　3.血、尿M蛋白鉴定+免疫固定电泳；

　　4.其它生化指标的检查。

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