肺气肿

　　肺气肿是指终末细支气管远端，包括呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态。

　　按累及肺小叶的部位，可将肺气肿分为小叶中央型，全小叶型及介于两者之间的混合型三类。其中以小叶中央型为多见。小叶中央型是由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管因炎症而致管腔狭窄，其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张，其特点是囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区。全小叶型是呼吸性细支气管狭窄引起所属终末肺组织，即肺泡管-肺泡囊及肺泡的扩张，其特点是气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内。有时两型同时存在一个肺内称混合型肺气肿。多在小叶中央型基础上，并发小叶周边区肺组织膨胀。

　　肺气肿是一种常见的疾病，长久以来，学者们尝试了很多不同的外科手段治疗肺气肿，但大多数以失败告终。剩下的目前经常采用的方法有3种：肺大疱切除术，肺移植与肺减容术。肺大疱切除早已经被人们熟悉，在恰当选择的病例中取得了满意的效果。而具有革命性的手术方式，应该是肺移植与肺减容术。

　　【肺气肿与肺移植】

　　目前，肺气肿是肺移植最大的病患来源，占了所有肺移植患者的一半略多。肺移植是治疗终末期肺气肿的唯一长久有效的选择

　　哪些肺气肿患者需要考虑施行肺移植手术，通常认为[1]：

　　经过积极内科治疗，症状改善不显著；

　　在2-3年那死亡的风险很高；

　　满足下列指标（1个或多个）

　　FEV1 < 25-30%预测值

　　肺动脉高压

　　右心功能衰竭

　　Pco2 > 55mmHg

　　严重功能限制，但还能够行走

　　选择合适的受体很大程度上就是选择合适的手术时机，但实际上没有办法精确地测定某个具体患者的肺移植手术时机。从统计上看，在预测肺气肿患者的预后中，FEV1测定值（使用支气管扩张剂后）和年龄最有用。别的指标如营养状况，肺动脉高压等也可以参考。如果患者血氧不低、年龄小于60岁，使用支气管扩张剂后的FEV1测定值小于30%预测值，大约有70%可以生存2年，约60%可以生存3年[2]。

　　无论COPD还是AAT导致的终末期肺气肿，这些患者大多接受过或正在皮质醇激素治疗。有的患者在逐渐减少激素用量的同时能够保证病情稳定，而有的患者如果撤除激素治疗，即使病情没有很快恶化，也可能出现这样或那样的症状。以目前的外科技术来看，术前激素治疗并没有导致气道吻合口并发症发生率的增加，只要其维持治疗的剂量不大于0.2 mg～0.3 mg /kg/d，就可以接受。

　　对于有的临界患者，如何选择肺移植及肺减容术，可以有5种方式：(1)以肺减容术代替肺移植；(2)以肺减容术作为最终施行肺移植的过渡；(3)在施行单肺移植的同时进行肺减容术以减轻保留的自体肺过度膨胀；(4)单肺移植手术后施行肺减容术以减轻未手术侧肺的过度膨胀；(5)单肺移植手术后施行肺减容术以减轻慢性排斥反应造成的后果[3]。但是选择的标准目前还没有形成定论。对于既符合肺移植条件也符合肺减容术条件的患者，单纯施行肺移植手术，或者单纯施行肺减容手术，或者施行肺减容手术再施行肺移植手术，都是可行的选择。

　　对于单肺移植后保留的自体肺，始终存在过度膨胀的可能性，有报道将近1/3单肺移植的自体肺，会出现过度膨胀。这些膨胀大部分是短暂性的，不需要特别的处理措施，但少部分病例会显著影响血流动力学及移植肺的通气而产生症状，需要外科手段处理。

　　【手术效果】

　　肺气肿进行肺移植的效果要好于其他疾病进行的肺移植。不同中心的生存率有差别，但总的看来，肺气肿进行肺移植后的1年生存率大约是90% ，2年生存率介于65–90%，而5年生存率则为41–53%[4]。

　　参考文献：

　　1. Maurer JR， Frost AE， Estenne M， et al. International guidelines for the selection of lung transplant candidates. The International Society for Heart and Lung Transplantation， the American Thoracic Society， the American Society of Transplant Physicians， the European Respiratory Society. Transplantation 1998;66:951-956.

　　2. Patel VS， Palmer SM， Messier RH， et al. Clinical outcome after coronary artery revascularization and lung transplantation. Ann Thorac Surg 2003; 75:372-377.

　　3. Schulman LL. Lung transplantation for chronic obstructive pulmonary disease. Clin Chest Med 2000;21(4):849–865.

　　4. Gaissert HA， Trulock EP， Cooper JD， et al. Comparison of early functional results after volume reduction or lung transplantation for chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111(2):296–306;discussion 306–307

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