养阴益气、凉血活血之法，治疗重症肝炎倾向患者

首诊

2015年1月21日  （发病节气：大寒）

患者：周某，男，44岁。

主诉：发现HBsAg阳性20余年，反复肝功能异常6年，加重1月。

（注：HBsAg是指乙型肝炎表面抗原）

现病史：患者于1991年体检发现HBsAg（＋），肝功能正常，未予诊治，定期复查肝功均正常，1997年查乙肝两对半示“大三阳”，2001年12月复查B超发现脾大长128mm，门静脉扩张14.1mm，坚持在我院传染科及中医科门诊行中西药治疗，期间曾行抗病毒治疗，其后定期复查肝功能，转氨酶反复波动，间中伴有黄疸，乙肝病毒定量波动在1.11×10*3-2.21×10*7copy/ml。06年7月在我院行肝穿刺活检术。病理结果示：符合慢性肝炎（G3/S1），免疫组化结果示：HBsAg（＋＋），HBcAg（－），HCV（－），CMV（－）。近一月复查肝功能时发现转氨酶升高，自觉无明显不适。近一周患者自觉疲劳乏力，纳减，稍厌油。

既往史：既往体健。

过敏史：无。

体格检查：神志清，精神可，皮肤巩膜可疑黄染，蜘蛛痣阳性，肝掌可疑，心肺查体无异常，腹部外形膨隆，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，肝区叩击痛阴性，腹部移动性浊音（－），双下肢无浮肿，舌红，苔黄腻，边有齿印，脉弦细数。

辅助检查：查血常规：WBC 3.61*10e9/L（中性粒 54％）、RBC 5.63*10e12/L、Hb 125g/L、PLT 70*10e9/L，肝功能：AST 259U/L、ALT 205U/L、GGT 142U/L、ALP 94U/L、TBil 51.77umol/L、DBil 30.39umol/L、IBil 21.38umol/L、TBA 96umol/L、PT 19.4秒、PTA 51%。

西医诊断：1、病毒性肝炎(乙型)慢性(中度)  2、慢性胆囊炎。

中医诊断：1、肝着（肝胆湿热，气滞血瘀）2、胆胀（气滞血瘀）。

症候诊断：肝胆湿热，气滞血瘀。

治法：患者有重肝倾向，予以清热利湿，疏肝利胆、重剂养阴凉血为法。

处方：夏枯草15g，栀子18g，龙胆草15g，败酱草60g，鱼腥草60g，车前草15g 生地30g，白芍90g，丹皮18g，赤芍30g，茵陈60g，甘草15g ，满天星60g，黄芩15g，黄连9g。

复诊

2015年2月4日

两周后复诊。

患者：神清，精神可，一般情况可，无诉特殊不适，二便调，纳眠可。

查体：神志清，精神可，皮肤巩膜黄染较前有所消退，蜘蛛痣阳性，肝掌阳性，心肺查体无异常，腹部外形膨隆，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，肝区叩击痛阴性，腹部移动性浊音（－），肠鸣音存在，双下肢无浮肿，舌质淡红，苔薄黄腻，偏厚，脉弦。

中医辨证方面，患者现有明显的湿热之象，舌苔较前增厚，湿热之象较前明显，中药汤剂方面守上方，去龙胆草，加薏苡仁20g，鸡骨草30g，茯苓20g，加强利湿，丹参15g活血通络，余维持原治疗方案。后患者病情好转，凝血功能改善。

学生戴敏跟师心得

该患者为慢性乙型肝炎轻度患者，出现病势加重的重肝倾向，此时需及时调整治疗方案，加强了凉血养阴治法，使得病情改善。重用白芍90克养阴抑制免疫亢进以防重肝发生。

杨教授治病体会

我根据温病卫气营血辩证得出，当肝病病情发展至伴见凝血功能紊乱时，当处于温病营血分证阶段。并贯测中医“治未病”中已病防传、病盛防危的思想，主张对此类病人应早期介入治疗，在其尚未有出血事件的发生时，采用养阴益气、凉血活血之法，以期早期改善患者凝血功能，预防出血事件发生、预防并发DIC等危急重的情况发生，不应局限于出血后的治疗，并在过去的临床实践取得了良好的效果。

声明：本医案仅供同行、医患间交流分享，读者切勿在未经医生辨证的情况下依方治病

【杨宏志，中山大学附属第三医院（三甲），中医科，主任医师】

本人每周一二四五上午，周三下午在中山大学附属第三医院岗顶院区出诊；周四下午在萝岗院区出诊；如需网上咨询我，请关注“快问”微信公众号，回复：杨宏志