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名中医讲案例:清下消补法两步治疗肝硬化

2017-09-2239健康网
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首诊

2015年4月11日 (发病节气:清明)

患者:谢某,男,31岁。

主诉:反复身目黄、腹胀2年,再发伴气促1月,发热、腹痛7天。

既往史:既往有慢乙肝病史十余年。

现病史:患者2013年1月因“腹胀”就诊,诊断失代偿期肝硬化,12月出现SBP,在我科住院28天SBP治愈,TB由136 umol/l降至102 umol/l,PTA由35%升至72%。出院后TB维持在90-110umol/l。由于经济拮据,直至此次再发SBP入院治疗。入院时发热,腹胀,腹痛,胸满气促,口干苦,口臭,恶心,呕吐,大便秘结,小便深黄。另有轻度性格改变及昼夜睡眠规律改变。

(注:1.失代偿期肝硬化:肝硬化晚期的症状表现,一般指肝硬化发展到一定程度,超出肝功能的代偿能力,临床有明显的病理变化。 2. 自发性细菌性腹膜炎(SBP)是肝硬化腹水患者的一种常见细菌感染。)

过敏史:无。

体格检查:查目眶黑,身目黄染,有朱砂掌及蟹纹,舌质淡红,苔黄干,脉弦,腹膨隆,全腹部切痛明显,腹水征阳性,双下肢浮肿。

辅助检查:B超示肝硬化声像,脾大,大量腹水,胆囊壁厚8mm,右侧胸腔积液。血WBC 10.28E9/L,PMN 0.8;腹水WBC 5.3E9/L,PMN 0.8,培养(-)。肝功AST103u/L,ALT66u/L,ALB/GLB=22/29,TBIL221.9umol/L,DBIL155umol/L。PT 26.1S,PTA34%.血清TNF-α750pg/ml,IL-6287pg/ml, 腹水TNF-α640pg/ml,IL-6 408pg/ml。

西医诊断:乙肝肝硬化(活动性,失代偿期)并肝性脑病(1-2期)、自发性腹膜炎、肝胆道感染。


中医诊断:

1、鼓胀伴神昏(湿热壅盛,阳明腑实)

2、黄疸(肝胆湿热,肝脾血瘀)

3、腹痛(里实热证,即阳明腑实证)

4、发热(湿热壅盛)

5、胆胀(肝胆湿热,肝脾血瘀)

6、悬饮

症候诊断:湿热壅盛,阳明腑实。

治法:清热解毒,通腑泻下,利水逐饮。

处方:大承气汤合茵陈蒿汤合葶苈大枣泻肺汤加减(大黄30g,芒硝9g,枳实24g,厚朴24g,茵陈30g,栀子18g,银花30g,连翘30g,葶苈子15g,大枣18g)。


复诊

2015年4月16日

经以上治疗5天后,患者肠腑得通,尿量增多,但出现夜尿2次,发热消失,腹胀腹痛及切痛明显缓解,睡眠改善,苔黄减退,但仍干燥,口苦口臭明显减轻,但仍有口干。

复查血WBC6.15E9/L,PMN 0.7。腹水WBC 1.2E9/L,PMN 0.12,培养(-),患者病情好转,肝性脑病,自发性腹膜炎等并发症治愈。TB、PT基本同入院。

转以第二步加强从痰瘀互结,肾虚血瘀黑疸论治,方以大黄蔗虫汤(重用生地60g)合硝石矾石散和茵陈蒿汤加用胆星、浙贝等汤药及丹参粉针、川芎嗪针。

治疗满40天后出院时患者血WBC 3.43E9/L,PMN 0.5。肝功AST56u/l,ALT28u/l,ALB36.3g/l,TBIL113.7umol/l,DBIL58.3umol/l。PTA 40%。B超示无腹水及胸水,胆囊壁厚4mm。

学生戴敏跟师心得

SBP初期,标实证明显,故病性多实,表现为湿热内蕴兼血瘀证、水湿内停兼血瘀证、热毒炽盛等证型。在SBP早期即当重用清下法,重在清热泻火,凉血解毒,通腑(胆、肠腑)攻下,泻水逐饮(胸腹水、肢肿)。后期患者病势缓解,当加强消补之法。

杨教授治病体会

我提出对于SBP治疗应用清下消补四法二步。SBP早期即当重用清下法。《医学津梁》称:“臌胀之病,脐满者重,脐突者死,发热者重,坚满者死。”

肝硬化合并SBP若治疗不及时,或药力不足,病情常急转直下,迅速恶化,向癃闭、出血、神昏等转化。张仲景《伤寒杂病论》提出了“夫病痼疾,加以卒病,当先治其卒病,乃后治其痼疾也”。另外,《内经》中也提出了“六腑者,传化物而不藏,故实而不能满也”,即六腑当以通为用。清代温病学家余师愚《疫病篇》则提出,“疫证腹痛,或左或右,或痛引小肠,乃毒火冲突,发泄无门,若按寻常腹痛分经络而治之必死”。

SBP中后期经清下法及抗生素治疗后,标实证将得到缓解,本病病性、病机重新显现,且清下法中药多味苦性寒,故此时患者病性多将转化为虚实错杂,病机关键为“痰”、“虚”、“瘀”等。此时当在减少清下之力基础上,加强消补二法的实施,以消痰散结祛瘀、益气升提、养阴活血、补益肝脾肾等消补法为主,清下法为辅,重在继续清除残余毒邪,巩固疗效加快黄疸消退,减少并发症。

声明:本医案仅供同行、医患间交流分享,读者切勿在未经医生辨证的情况下依方治病

【杨宏志,中山大学附属第三医院(三甲),中医科,主任医师】

本人每周一二四五上午,周三下午在中山大学附属第三医院岗顶院区出诊;周四下午在萝岗院区出诊;如需网上咨询我,请关注“快问”微信公众号,回复:杨宏志

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