首诊
2015年4月11日 （发病节气：清明）
患者：谢某，男，31岁。
主诉：反复身目黄、腹胀2年，再发伴气促1月，发热、腹痛7天。
既往史：既往有慢乙肝病史十余年。
现病史：患者2013年1月因“腹胀”就诊，诊断失代偿期肝硬化，12月出现SBP，在我科住院28天SBP治愈，TB由136 umol/l降至102 umol/l，PTA由35％升至72％。出院后TB维持在90－110umol/l。由于经济拮据，直至此次再发SBP入院治疗。入院时发热，腹胀，腹痛，胸满气促，口干苦，口臭，恶心，呕吐，大便秘结，小便深黄。另有轻度性格改变及昼夜睡眠规律改变。
（注：1.失代偿期肝硬化：肝硬化晚期的症状表现，一般指肝硬化发展到一定程度，超出肝功能的代偿能力，临床有明显的病理变化。 2. 自发性细菌性腹膜炎（SBP）是肝硬化腹水患者的一种常见细菌感染。）
过敏史：无。
体格检查：查目眶黑，身目黄染，有朱砂掌及蟹纹，舌质淡红，苔黄干，脉弦，腹膨隆，全腹部切痛明显，腹水征阳性，双下肢浮肿。
辅助检查：B超示肝硬化声像，脾大，大量腹水，胆囊壁厚8mm，右侧胸腔积液。血WBC 10.28E9/L，PMN 0.8；腹水WBC 5.3E9/L，PMN 0.8，培养（－）。肝功AST103u/L，ALT66u/L，ALB／GLB＝22／29，TBIL221.9umol/L，DBIL155umol/L。PT 26.1S，PTA34%.血清TNF-α750pg/ml，IL-6287pg/ml， 腹水TNF-α640pg/ml，IL-6 408pg/ml。
西医诊断：乙肝肝硬化（活动性，失代偿期）并肝性脑病（1－2期）、自发性腹膜炎、肝胆道感染。
中医诊断：
1、鼓胀伴神昏（湿热壅盛，阳明腑实）
2、黄疸（肝胆湿热，肝脾血瘀）
3、腹痛（里实热证，即阳明腑实证）
4、发热（湿热壅盛）
5、胆胀（肝胆湿热，肝脾血瘀）
6、悬饮
症候诊断：湿热壅盛，阳明腑实。
治法：清热解毒，通腑泻下，利水逐饮。
处方：大承气汤合茵陈蒿汤合葶苈大枣泻肺汤加减（大黄30g，芒硝9g，枳实24g，厚朴24g，茵陈30g，栀子18g，银花30g，连翘30g，葶苈子15g，大枣18g）。
复诊
2015年4月16日
经以上治疗5天后，患者肠腑得通，尿量增多，但出现夜尿2次，发热消失，腹胀腹痛及切痛明显缓解，睡眠改善，苔黄减退，但仍干燥，口苦口臭明显减轻，但仍有口干。
复查血WBC6.15E9/L，PMN 0.7。腹水WBC 1.2E9/L，PMN 0.12，培养（－），患者病情好转，肝性脑病，自发性腹膜炎等并发症治愈。TB、PT基本同入院。
转以第二步加强从痰瘀互结，肾虚血瘀黑疸论治，方以大黄蔗虫汤（重用生地60g）合硝石矾石散和茵陈蒿汤加用胆星、浙贝等汤药及丹参粉针、川芎嗪针。
治疗满40天后出院时患者血WBC 3.43E9/L，PMN 0.5。肝功AST56u/l，ALT28u/l，ALB36.3g/l，TBIL113.7umol/l，DBIL58.3umol/l。PTA 40%。B超示无腹水及胸水，胆囊壁厚4mm。
学生戴敏跟师心得
SBP初期，标实证明显，故病性多实，表现为湿热内蕴兼血瘀证、水湿内停兼血瘀证、热毒炽盛等证型。在SBP早期即当重用清下法，重在清热泻火，凉血解毒，通腑(胆、肠腑)攻下，泻水逐饮(胸腹水、肢肿)。后期患者病势缓解，当加强消补之法。
杨教授治病体会
我提出对于SBP治疗应用清下消补四法二步。SBP早期即当重用清下法。《医学津梁》称：“臌胀之病，脐满者重，脐突者死，发热者重，坚满者死。”
肝硬化合并SBP若治疗不及时，或药力不足，病情常急转直下，迅速恶化，向癃闭、出血、神昏等转化。张仲景《伤寒杂病论》提出了“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，乃后治其痼疾也”。另外，《内经》中也提出了“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”，即六腑当以通为用。清代温病学家余师愚《疫病篇》则提出，“疫证腹痛，或左或右，或痛引小肠，乃毒火冲突，发泄无门，若按寻常腹痛分经络而治之必死”。
SBP中后期经清下法及抗生素治疗后，标实证将得到缓解，本病病性、病机重新显现，且清下法中药多味苦性寒，故此时患者病性多将转化为虚实错杂，病机关键为“痰”、“虚”、“瘀”等。此时当在减少清下之力基础上，加强消补二法的实施，以消痰散结祛瘀、益气升提、养阴活血、补益肝脾肾等消补法为主，清下法为辅，重在继续清除残余毒邪，巩固疗效加快黄疸消退，减少并发症。
声明：本医案仅供同行、医患间交流分享，读者切勿在未经医生辨证的情况下依方治病
【杨宏志，中山大学附属第三医院（三甲），中医科，主任医师】
本人每周一二四五上午，周三下午在中山大学附属第三医院岗顶院区出诊；周四下午在萝岗院区出诊；如需网上咨询我，请关注“快问”微信公众号，回复：杨宏志
杨宏志
肝硬化腹水死亡原因
腹膜感染的原因
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