戈之铮：小肠出血病灶在何方？选对检查事半功倍

　　自胶囊内镜的发明及改良以来，小肠出血的诊治得到了显著提升，但仍面临着不少困难。而在近日南方消化论坛上，上海交通大学医学院附属仁济医院消化科副主任兼消化内镜中心主任戈之铮教授为我们分享了小肠出血诊治的最新进展。　　

　　上海交通大学医学院附属仁济医院消化科副主任戈之铮

　　不明原因消化道出血的检查

　　在胶囊内镜临床上，66%病人来源于消化道出血，40%左右的克罗恩病，3.5%左右的小肠肿瘤。从消化道出血的层面看，50%是血管病变，26%是炎症或溃疡，小肠肿瘤也占到了第三位。

　　不明原因的消化道出血是最常见的指征。不明原因消化道出血的检查流程，如果是活动性大量出血，首选是血管造影。如果出血非常稳定，可以做CTA无创扫描检查。如果是稳定的少量出血，胶囊内镜是世界公认的首选检查方式。如果是有梗阻症状或怀疑有狭窄的病人，可以首选CTE或者MRE，排除梗阻后再进行胶囊内镜检查。对于目前有创的检查，目前建议可以先观察病人情况再行决定。

　　血管造影阳性的病人，栓塞的成功率达到8到8.9%。现在栓塞的诊断方法有很多，比如明胶、海绵、颗粒、气囊辅助式小肠镜栓塞等等，诊断率是相当高的，在60%左右的诊断能力。

　　双气囊内镜应用的改良

　　双气囊内镜，目前认为是一种有创的，除了诊断还可以进行治疗的方法，但是有盲区。

　　双气囊内镜的对接率66%，而单气囊内镜为22%。也就是说，使用双气囊内镜，仍有40%左右的病人不能达到全段检查，存在一定盲区。而针对这一问题，通过二氧化碳注气，可以将双气囊内镜的对接率提高到90%以上。 目前的指南在气囊辅助小肠镜的应用中，也都提出了可用二氧化碳注气的方式，来提高对接率插入深度。

　　胶囊内镜阴性的病人，是否直接进入小肠镜检查

　　在2017年的美国一个指南中提出可以采取先观察再进行有创检查的策略，除非出现以下三种情况，则需要进入小肠镜检查。

　　1 从隐性出血一下子变显性出血，就可以进行干预，进入有创性小肠镜检查。

　　2 血色素下降非常快，一下子下降4g以上，直接进入有创检查。

　　3 两年之内不出血，两年以后再次出血，可以再次进入胶囊内镜检查，也可以直接进行有创检查。

　　小肠出血的治疗困境

　　术中小肠镜，实际上是一个最终的诊断加治疗的手段。目前，治疗有效率可以达到55%，主要用于术中治疗，在发现病灶以后，可在内镜上治疗或直接切除治疗。但其再出血率很高，究其原因主要就是血管病变，血管病变是一个多发的，可再生的病变，而在术中小肠镜过程中，不一定能够发现所有病变并进行治疗或切除，而切除了仍然有再生的可能。

　　临床数据显示，不做任何治疗，血管病变再出血率有49.2%。手术的适应范围非常低，再出血率23%。小肠镜进行内镜下治疗，再出血率42.7% 跟不治疗差不多，因此认为对于血管病变多发的病人，内镜治疗也并不理想。而药物治疗方面，传统的孕激素雌激素治疗已被明确否定。

　　在这种情况下，戈之铮教授及其团队，进行了长期的沙利度胺治疗血管病变的研究。发现治疗组（28例，沙利度胺）完全止血率达到46.4% ，对照组（27例，铁剂），四个月的疗程。治疗组总体治疗有效率达到71.4%，而对照组只有3.7%。完全止血率（39个月的总体随访），治疗组达到46.4%，而对照组一例也没有。

　　在2015年，美国胃肠病学院指定指南中明确提出沙利度胺可作为针对消化道血管病变的临床用药。

　　胶囊内镜展望：人工智能大展拳脚

　　人工智能大数据在胶囊内镜中的应用是非常广阔的。

　　目前读片时间需要40分钟左右，即使是非常有经验的医生，也需要20分钟，且难以发现所有病变。而人工智能技术，对各种病灶的识别能力都较强，比如息肉的识别能力达到了85.9%，囊肿87.6%，淋巴管扩张灶96.1%等等，对血管病变最高可达到97.5%的诊断能力。

　　人工智能的引入，对提高诊断率，对解放内镜医生的劳动力，在远程会诊，大数据共享的应用等等，都有着非常大的发展前景。（通讯员：杨隽莹）

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