刘思德：大肠癌可防可控，剖析大肠癌筛查现状与困境

　　我国结直肠癌年增长速度为8%，是世界平均水平的两倍，是需要重点防控的重大疾病，其发病年龄多在40-45岁。

　　在近日南方消化论坛上，南方医院消化内科主任医师，本次大会主席刘思德教授表示，大肠癌是可防可控的。90%以上的大肠癌是来自息肉，其癌变途径，主要有腺瘤癌变，炎症性肠癌病变，锯齿状息肉途径，另外还有低于1%的大肠癌为直接癌变。通过筛查发现癌前病变，并进行干预，可阻断结直肠癌的发生。

南方医院消化内科主任刘思德教授

　　美国防控40年：筛查在结直肠癌防治上起重要作用

　　从1974年到2014明年40年间，美国结直肠癌发病率下降了40%，死亡率下降51%。这主要得益于美国对50岁以上人群进行结肠镜筛查，并切除癌前病变。在美国，重点人群结肠镜检查率，有2000年的21%，提高到了2015年的60%。而同期未普及肠镜筛查的年轻人群中，结直肠癌的发病率正以约2%的比例逐年增加。

　　2011年，美国国立癌症中心（NCI）的专家经过数字模型研究认为：开展结直肠癌筛查在全美结直肠癌死亡率和发病率下降中的贡献均达到50%，人群生活习惯的改善对结直肠癌死亡率和发病率下降也有较大的贡献。而治疗的进展仅对结直肠癌的死亡率下降有11%的贡献。

　　由此可见肠癌筛查在大肠癌的防控上的重要性。

　　目前大肠癌筛查的常见方案：便潜血试验与结肠镜

　　大肠癌筛查是降低大肠癌危害的主要防控手段，其中，两项经典技术在大肠癌防控筛查中起重要作用——结肠镜检查，以及便潜血试验。

　　刘思德表示，目前的筛查方案，可以分为直接筛查以及分步筛查。对于风险人群，应当直接进行结肠镜检查，而在经济发达地区，也推荐直接进行结肠镜检查。其他情况，则可先进行初筛，再行结肠镜。

　　目前常用的确定高危人群筛检方法有：化学法便潜血检测（gFOBT）；免疫法便潜血检测（FIT），病史症状高位因素问卷；这些初筛方法的敏感性在30%-60%。我国技术方案主要采用了问卷高危因素调查和免疫法发便潜血试验（FIT）作为初筛，结肠镜作为诊断性筛查的二步筛查方法。但是，粪便相关检查方法存在高假阳性率，这将导致不必要的进一步检查、检查相关并发症和检查费用，且没有相关数据知道阴性检查后再次检查的时间间隔，很可能导致过度随访。

　　结肠镜：结肠镜是目前观察结肠最准确的检查手段，评估其他检查手段有效性的金标准。RCTs显示结肠镜和息肉切除对结直肠癌影响巨大，能显著降低结直肠癌的死亡率和发生率。据Rabeneck报道，结肠镜检查率没每增加1%，结直肠癌死亡风险降低3%。

　　胶囊内镜：胶囊内镜具有非侵入性，无需麻醉，并发症少的特点，但其受肠道准备质量影响，且阳性患者需要结肠镜再次确认。FDA批准胶囊内镜用于常规结肠镜无法完成时近端结肠病变的筛查及无法耐受麻醉的患者，但不推荐其用于高危人群的筛查。

　　结直肠癌防治路上，低筛查率为一大阻碍

　　不管是美国还是我国，结直肠癌的筛查率仍然不足。制定完整的随访计划，能够实现结直肠癌早期检测和干预的最大获益。目前结直肠癌防治上，存着不少问题。

　　目前结肠镜检查顺应性不足，美国整体筛查人群仅为38.2%，而我国以广州为例，结直肠癌筛查仅为23.19%。另外，常用的便潜血检测，不能有效预警大肠腺瘤，腺瘤整体检出率低于6%，进展期腺瘤或早期癌敏感度低于40%。

　　我国肠癌筛查所面临的困境：人口、经济与技术压力

　　结合我国国情，大肠癌筛查普及率低，覆盖人群有限，现有医疗资源全部用于筛查也仅能覆盖风险人群的1.98%。

　　因为人口基数大，导致结直肠癌普查、筛查成本高，效率差。且肠镜顺应性差，初筛高危人群低于40%的肠镜顺应性。国民对结直肠癌筛查认知度低，参与筛查热情不高，疾病预防观念弱。

　　除了人口压力外，技术上也存在一定问题。目前我国筛查技术相对落后，现有筛查基数敏感性、特异性不高，筛查阳性符合率低，操作过程复杂，且肠镜检出率仅有20-30%。另外，筛查策略也比较单一，基本都是采取“问卷-便潜血试验-结肠镜”的策略，耗费巨大资源，忽视受试人群主观能动性。（通讯员：杨隽莹）