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顾红祥:解读中国ERCP指南,这些知识点,你get了吗?

2019-07-14 19:38:5239健康网
核心提示:中国的ERCP研究从上个世纪70年代开始,至今已有近40个年头,在短短的的几十年时间里,ERCP在临床上取得了巨大的成绩,目前已成为当今胰胆疾病重要的治疗手段之一。日前,在2019年的南方消化疾病及消化内镜国际论坛上,南方医科大学南方医院消化内科副主任医师顾红祥教授对2018年9月在全国ERCP年会上发布的《2018版中国ERCP指南》进行了深度的解读,使在场医生获益良多。

  所谓ERCP,即经内镜逆行性胰胆管造影术,具有创伤小、手术时间短等优点,深受医生、患者的欢迎。

  中国的ERCP研究从上个世纪70年代开始,至今已有近40个年头,在短短的的几十年时间里,ERCP在临床上取得了巨大的成绩,目前已成为当今胰胆疾病重要的治疗手段之一。进行ERCP术时,临床医生要注意哪些要点呢?日前,在2019年的南方消化疾病及消化内镜国际论坛上,南方医科大学南方医院消化内科副主任医师顾红祥教授对2018年9月在全国ERCP年会上发布的《2018版中国ERCP指南》进行了深度的解读,使在场医生获益良多。

南方医科大学南方医院消化内科副主任医师顾红祥

  学习ERCP指南究竟有何意义?顾红祥教授表示,ERCP指南对临床医生具有指导作用,可为ERCP初学者立规矩,让初学者明确知道自己在做什么,而且有利于医生进行临床决策;同时,ERCP指南还能充当医疗纠纷仲裁的依据,学习ERCP指南,对医生还具有保护作用。

  不过,指南并非是尽善尽美的,它虽然汇集了众多专家的临床经验,但依然存在一些存疑的地方,如:胰管狭窄胰管支架放置的时间是怎样的?胆总管结石ERCP取石,是利用鼻胆管引流还是支架引流?而这些存疑的地方,则需要通过医生们的不断努力去研究、去解答。

  中国ERCP指南(2018版)解读,这些知识点,你get了吗?

  2018版中国ERCP指南共由五部分组成,分别是总论、胆总管结石、胆管良恶性狭窄、胰腺疾病、ERCP相关并发症。论坛上,顾红祥教授列举并解读了指南上的多项重点知识,下面一起来学习下吧!

  1.长期抗凝者如需EST时,如何处理?

  指南显示,长期抗凝者若有服用阿司匹林、NSAID、活血中药、抗抑郁药的,应停药5—7天;若有服用氯吡格雷、噻氯匹定等抗血小板凝聚药物的,应停药7—10天;服用华法林者若需行EST术的,可改用低分子肝素。长期抗凝者内镜治疗后,方可酌情恢复用药。

  2.哪些情况下ERCP需预防性使用抗生素?

  指南指出,并非所有所有ERCP都需要预防性使用抗生素,但若存在胆道感染的脓毒血症、肝门部胆管狭窄、胰腺假性囊肿的介入治疗、原发性硬化性胆管炎、器官移植/免疫抑制患者、有中高度风险的心脏病患等情况,就需要使用抗生素,而抗生素则建议使用广谱抗生素。

  3.关于小儿ERCP

  小儿ERCP该怎么做呢?指南显示,超过3岁的小儿可用成人十二指肠镜操作,并尽量保留乳头括约肌功能。

  4.胆总管结石合并胆囊结石处理策略

  若存在胆总管结石合并胆囊结石的情况,可用三种方法来处理,首先优选ERCP取石+腹腔镜胆囊切除的方式,其次可使用腹腔镜胆囊切除+胆道探查、开腹胆囊切除+胆道探查的方式。顾红祥指出,若不存在手术禁忌,建议要把胆囊切除。

  5.何谓困难胆总管结石?

  所谓困难胆总管结石,是指采用常规技术仍未能取出的结石,困难胆总管结石通常有个头大、数量多、形状丑、结构杂、位置怪等特点。

  6.良性胆管狭窄最常见病因

  良性胆管狭窄最常见病因包括两方面,一是外科术后胆管损伤,如胆囊切除术、肝移植所导致的胆管损伤;二是慢性炎性狭窄,如慢性胰腺炎—胰腺组织纤维化。

  7.良性胆管狭窄处理原则

  对于良性胆管狭窄,可以通过气囊或探条扩张后,植入多根塑料支架,但注意支架要每3个月更换,疗程在1年以上;对于非肝门部胆管狭窄,可采用全覆膜金属胆管支架。

  8.肝移植术后胆管狭窄如何处理?

  肝移植术后胆管狭窄发生率在12%-24%之间,根据术后时间,处理的方法不同:若术后3个月内或存在瘘的情况,可采取ENBD或单根塑料支架的方式,避免过度扩张引起吻合口撕裂;若术后超过3个月的,可放多根支架引流,放置时间要大于1年。

  10.硬化性胆管炎在何种情况下行ERCP能受益?

  PSC是一种进行性慢性胆汁淤积的自身免疫性疾病,若出现黄疸等症状,而且胆管主要节段狭窄者,行ERCP可受益,但应注意两点,一是PSC内镜治疗后极易出现胆道感染,应谨慎选择适合的病例,二是要排除胆管癌的情况。

  11.IgG4相关性胆管是否需要ERCP干预?

  指南指出,除非出现严重梗阻性黄疸或急性胆管炎,否则IgG4相关性胆管不必ERCP干预,此类疾病可使用激素治疗。

  12.肝门部胆管恶性狭窄ERCP能否获益?

  若Bismuth为1型和2型,可采取ERCP+胆道支架的方式;若Bismuth为3型和4型,就应慎用ERCP,建议做PTCD或EUS-BD。

  13.胰管狭窄时胰管支架放多久?

  关于这个问题,指南上没有明确答案,顾红祥教授建议按需更换,更换时间一般间隔8-12个月。

  14.胰管支架预防PET,如何选?放多久?

  指南显示首选5F,放置5-10天,如无自行脱落,可内镜下拔除。

  15.ERCP术后出血的危险因素

  凝血功能障碍、活动期胆管炎、ERCP后三天使用抗凝治疗、操作医师操作病例<1例/万、操作过程中发现可以见到的出血等,均是ERCP术后出血的危险因素。对于出血风险高患者,顾红祥教授推荐内镜下乳头括约肌球囊扩张代替EST。

  16.急性胆源性胰腺炎是否均需急诊ERCP?

  急性胆源性胰腺炎并非全都要急诊ERCP,而应看病情轻重及有无胆道梗阻。如急性胆源性胰腺炎伴胆道梗阻或胆管炎,可行急诊ERCP;若是轻型急性胆源性胰腺炎则不建议急诊ERCP;如果是重型急性胆源性胰腺炎伴胆道梗阻,应以引流为主。

  17.ERCP穿孔见于哪几种情况?

  ERCP穿孔常见于三种情况,一是内镜镜身引起的穿孔,二是EST过度引起的穿孔,三是导丝胆管外穿刺或支架移位引起的穿孔。

  18.肝门部胆管梗阻造影时的注意点

  肝门部胆管梗阻造影时要注意两点,一是注意如果术中双侧胆管显影,需行双侧肝内胆管引流,否则易引起胆管炎;二是要注意CO2造影是安全的。

  论坛上,顾红祥教授重点讲解的ERCP各项指南,令在场观众都受益匪浅,相信在听完ERCP的指南分析后,临床医生们对ERCP操作会有一个更深层次的认识。(通讯员:杨隽莹)

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