专家：医生也是弱势群体，医闹问题亟待立法

　　39健康网：这次禁烟对医患关系的改善是一项很好的举措，包括前一段时间也有很多患者提出来这个东西，比如说医生跟病人打架吵架，那您觉得这么紧张的医患关系来讲，一个主要的原因是来源于哪些方面的？

　　向定成教授：我想说这些可能性来源于比较复杂的背景下，医患关系这么紧张在国外是不存在的，那这改革开放之前我国也不存在这个问题，原因是说医生在病人心目中那个信任度是很好的。

　　现在导致这个信任度下降主要的原因是我想是医院在改革这么多年过程中间把大的方向给搞错了，医疗这块国家投入少，行政部门就没办法自己去解决一些医疗问题，医院还要生存发展，不能说国家没投入钱就不管这些病人了，医院要管就要发展这些设备就要去赚钱，所以说国家在很多方面就滋长了这种市场经济的隐祸，这样医院不能像一个企业，他毕竟不是一个福利事业，所以在国家财力紧张那么多年导致了医院起码要挣钱来养活职工，都是起码的，才能去求发展，买更多的设备，在同行竞争中间处于优势地位。

　　所以，在这种状态下，医院难免就把收益来作为衡量一个医生做的好不好的指标，在这种情况下，医生也是被迫接受这种对自己工作效益的贡献度的衡量标准，他也没有办法，他也得养家糊口。那么我们国家对医疗的投入没有太大的增长，直到这一两年，引发了社会矛盾才引起重视，我想这个根本问题是在这里，这是属于医疗体制改革方面在改革过程中那个大方向走错了。

　　医生要赚钱了，那他跟病人之间难免有了客户的关系了，这种客户关系又不对等的，跟我们其他做生意的不一样，其他做生意的我想卖的东西和买的东西自己是知道的，他的市场的价格，性能、用途等方面什么很清楚。在医疗服务过程当中不存在对等关系，医生是经过很长时间培训的一些专业人才，他所掌握的知识不能再短时间之内跟病人交代得很透，所以病人处于一种盲目的状态，他只有听医生，一旦他觉得医生让他花那么多钱目的是要赚钱，主要目的不是帮助他解决问题，所以这样就产生了新的危机。这就是当前医患关系紧张的最根本的原因在这里。

　　还有一些推波助澜的一些因素呢，比如说这几年实行的一些举政处理一些医疗纠纷的措施，这些措施我们制定的一些规则当初的出发点是好的，是掌握处理医患关系信息的不对等状态，保护弱者同情弱者的角度出发的，这就导致了医生处于很不利的地位了，我们国家来讲医疗资源是总体不足的，又加上分配的极不合理，所以产生了大医院的医生压力非常之大，工作的量很大，那么如果一家医院没有病人去，他那种医院处于相对亏损状态，这些是指医生的工作量而言，所以我想对于大医院医生高负担的状态之下，不可能把工作做的非常的细，包括医疗中间的细节问题，可是又不允许他出错，出错以后要拿证据证明你没有错，所以在这种情况下我们要把每一次操作要赋予它法律的意味了，实际上医生的工作是不需要这样的，这些是限制了医生很大的精力。

　　有时候我知道我现在这个处方出去，我这个话写上去，和病人交谈这句话会不会带来纠纷，因为当时是看不出来的，往往纠纷时过后，出了问题以后才发生的，那我写下这句话是根据当时的情况写的，所以医生就要想办法做保护了，那自我保护就要牵扯更多无谓的工作，第二个，医生为了自我保护，在有风险的时候就权衡利弊，是救病人还是救自己。

　　那我觉得影响最深刻是在衡阳，发生了一个小孩子，跑了三家医院，三家医院都没有收，太重了不敢收说你去其他医院看啦，第四家医院呢就说的好听一点，你的孩子快不行了，我赶快跟你救，就在那个地方用药，在治疗过程中间已经很晚了，耽误了很多时间，就病人没有抢救回来死掉了，那那个家长就不满意，我来的时候是活的，我来这个地方你一给我打针就死了。这是显然不是医生打针给他打死了，那就是自己的疾病发展的过程，前面的医生都不敢救他，他以为没事，所以他家属就全部怪在第四家医院接症的这个医生上面，那他自己受到很大的打击，人格的侮辱，在这个事情上没有得到很公正的处理，现在很多医生就觉得我是病人重要还是要保护好自己重要，有效的生存下来才能治愈更多的病例，帮助到更多的人。

　　所以，医生想要救更多的病人就不能被一个病人给打趴下来，所以这风险很高的时候就会想我救不救病人，我救了病人意味着我冒的风险更大，但是我们看到这种风险下病人的获益是最大的，所以在这种情况下，没有这么恶劣的一个环境下，我相信大部分医生都会尽自己全力去挽救更多病人的生命，但是事实上这种关系就会使很多医生缩手缩脚的，我想这是很不愿意看到的一种现象，所以我觉得这跟我们当前的举政导制是有非常大关系的，他在全国范围是这样的，在其他国家很少这样医疗纠纷的，我想是对医生医疗过程医患关系紧张起到以个推波助澜的一个作用，因为很多熟悉医疗行业的钻这个医疗的空子，原来有医疗背景的出去，患了病，和那些医闹公司一起冲击医疗机构，一旦谁觉得这个事件有问题啦，实际上他不是从一个道德良知，维护法律的尊严这个角度，更多为了个人的私利，所以这个现象很多医院都碰到过。

　　很幸运的说，我这么多年了还没有遇到很严重的问题，但是我们医院有这些通过法律途径来解决的案例，案例是病人呢一味的强调我的病人在你那里出了问题了，医院就是有责任的，他不去给你考虑有没有道理，所以在法律的审理以及医疗事故鉴定中间，这是不公平的，你们是同行包庇同行，所以他就不停的去上告去上告。因为他目的很明确，就是从医院拿一笔钱，因为现在所以医院都是想花钱免灾，医院赔不起这个时间跟你打官司，所以说要多少钱啊，砍价啊，讨价还价的，现在在这个问题上时急需要解决的。

　　为了医院我们一定要学习西方，第一个医疗行业需要保障，行医的一定要有保险，没有这个保险的话医院是负担不起这个一大笔费用，如果医生真的有过错，那么是需要一些独立的机构进行裁定的，裁定完了是医院该负责任的就医疗保险公司付这笔钱，和医院没有多大关系就不影响医院的正常工作，所以这样才能保持医院有良好的秩序，很重要的要建立医生的保险。第二个就是我们国家当前对现成的法规要做修改的，不修改的长期进行下去，对医疗行业的发展是不利的，也在给我们社会制造一些不和谐的因素，那么大家一起重新共同来建造一个良好的医患关系是最重要的，那他的根本原因是你的医疗机构市场化的这条路，病人老觉得你医院是挣钱的地方，那未来呢迟早会走到这一天，他的支付又他的工作量来决定，不是取决于我在这个病人身上赚了多少钱，病人的钱是由第三方支付的，不是病人本人支付的，所以我想这个矛盾就会解决，那么我们不要从病人口袋里面往医院里交钱，这是当时这个矛盾就会大大地降低，第二个，医生的工作量作为衡量的标准，不应该我今天接了多少病人，由他的速度决定我的速度是多少，就可以制约我们这些病人，这些很多医生在行医过程中间从利益的角度决定问题。但是绝大多数医生了解要兼顾解决病人的情况，主要是这个大方向没有解决好。

　　39健康网：上次我跟推拿科的老教授段峻峰主任聊到这个问题，他说，其实媒体在这一部分也是起到一个推波助澜的作用，之前在八九十年代，媒体在一些没有治好的病例是没有选登出来，但是现在经常宣传一些负面的点，然后让大家看到都是医院的负面表现，这种情况对病人这方面究竟是有多大的影响？

　　向定成教授：有很大的影响，其实媒体也是从自己的利益出发，所以他要找热点，热点引起大家的共鸣的，人家感兴趣才去买它的报纸啊多看她的新闻，所以比如说从常规的正面报道大家都习以为常，大家都觉得每天都见得到，所以哪怕是万分之一出现了这些问题，他不从客观的角度去谈，而是从单纯的新闻价值角度去谈，所以他更多就成了以个推波助澜的作用，所以媒体同样一件事情，站在这样不同的角度去审视的话社会价值是不一样的，媒体是更多是想怎样大家对我的新闻更加感兴趣，所以他就从负面去报到，从不好的方面去，这对社会是非常不好的。所以我说媒体在这种大的环境是有推波助澜的作用的，这样因素参与其中是不利的。

　　39健康网：最近，医疗行业有一个震动型的时间，也就是南平医闹时间，所有和我聊到这个时间的医生都说自己很痛心，因为这显然会让一部分医疗从业者对这个行业失去信心——太没有安全感了，影响了医生的精力，也影响到了医院的正常运作。那么，您觉得，对于医闹这个问题，医院能有什么办法能控制？

　　男医生：我觉得从大局上来，我觉得医院是要讲究从法律的途径上来解决一切医疗纠纷，这是最好的一条路，那么现在我们提到的就是说，很多医院就是花钱免灾，就是助长了医闹的生长空间，一个生存的空间，如果大家觉得我大小纠纷我都通过法律来解决，我不用跟你纠缠那么多，你觉得有问题了，你就去申请鉴定，如果鉴定结果出来你不付清，你就通过法律去告，那么我们就在法院来见面，来做这个事情，这样，法院判了多少我就付多少，如果是我失误我就对不起，没有我的责任，没有我的事，各个医院在这个问题上确实是事情太多了，大家把精力放在了工作上放在医疗事务上，而不想在这个让人头痛的事情上，加上我们的法律程序通常会拖到很长，所以很多医院就想我这样我还不如就给你一点钱了事，这样就给了他们医疗公司生存的一些空间，那如果我们都走这条路，各大医院都采取这种方式，那他就没有什么可以闹的了，那病人都通过法律途径，那你说医疗公司还有什么生存空间，

　　所以，我觉得很重要的一个就是大家要意识到这个问题的严重性，尽管我们短期，从医院的大局上来看，我们可能会在短时间内要花费比较多的人力去干这个事，但是从长远来讲，医院是有好处的，以后我们会创造一个比较好的生存空间，医疗环境，这是很重要的，所以我个人是觉得比较重要的一个是关键，但是很多医院的领导层不一定接受，第二个呢就是说，在处理问题上呢觉得地方的政府啊，还有公关部门，一定要积极地介入这样一些事情，因为只要是医闹公司的存在它可能就是钻的就是一些治安和医疗环境之间的一些，处理这些问题的一些空间，这一部分，可能医闹公司会钻这些问题，如果有什么问题，公安部门能早一点介入不要让事态扩大，影响社会的公共秩序，那你就是犯罪，我觉得这是很明确的定义，可以这样去处理，现在我们公安系统在处理这些问题上，有时候可以不同角度地去考虑，有些觉得好像家属这一块有受到一些损害，也可能是他们主观上认为受到了损害，从弱者的角度，可能能忍的就忍一下，很多事情没有按照这个标准来做，或者程序去做，还有很重要的一个就是说我们警察本身在做这个工作的时候，发生冲突的时候，他们也会缩手缩脚，处理不当，带来一些比较严重事故问题，所以我觉得什么事情都要按照法规来做，大家该怎么样就怎么样，我觉得这样可能问题就简化。

　　39健康网：现阶段的问题就是很多人都在说医疗立法不完善，很多医生在接受我采访的时候会说：你看，我们门口有几个医托在那里。我想，就没有办法管一下吗？医托不仅仅是带走了一部分病人，影响了医院的信誉和安全度，另外一方面，也是害了这一部分病人。从医院的角度来讲，他知道有这部分医托存在，但是对他们束手无策。

　　向定成教授：而且还没有一个能真正管理这些部门的存在，那我有一个病人曾经在住院，很穷的粤北过来的一个先天性心脏病的孩子，到我们这里来想给他做室间隔缺损手术，结果在门口，他已经住进来了，在门口有一个医托就把他给拖到一个小的诊所去，给他承诺，说你不需要花几万块钱，因为他一问他说，医生说做手术要两万多块钱，我告诉你你大概花一万多块钱到一万五千块钱就可以治好你孩子的病，就不需要开刀，也不需要打针，就吃药就可以了，因为这是粤北农村来的，这个父亲就救子心切，也没有什么知识文化，没有什么辨别能力就跟他去了，去了三和一家什么鬼诊所，到了那里给他弄了一大麻袋的药物，花了他13500块钱，他好不容易筹够了25000块钱，本来给他孩子做手术的，买了那么一大麻袋药就准备带孩子出院了，说我们出院了，结果我看到这个我非常的心痛，我跟相关的部门也做了报告，可是觉得这边跟公安反映，公安觉得这个事情不是他们能管得了，因为对方是有一个正式的已登记注册的手续，他认为他是合法的，他觉得他解决不了这个问题，我看到这个病人受害，我们医生其实也很痛心。但他不可能靠它中药把他先天性心脏病治好，那绝对是天方夜谭来的。

　　其实是一个综合治理的问题，就是说管理这个东西首先要有一点法律的依据才行，所以你没有相关的立法，不一定要从法律的角度，从社会治安管理的角度，哪怕是一个地方的一个行政法规来规范这个事情的管理，就好办得多了，那所以现在对那个医托它是那个条都不犯，所以你管不着，没有人能管，所以我觉得最主要的问题是解决一个这个法规，法制监督惩处体系要建立起来，第二个就是要譬如说我们需要一个打击的力量，这个力量一定是社会的力量，共建法律力量加上医院力量结合起来才可以的，那么我们同时也要对这种所谓的个体开业的这些医疗机构还有承包的医疗机构要做比较细致的审查，到底他符不符合，并且对它进行定期的检查，如果没有这些东西的，就很难，大医院每年他要接受很多检查，那为什么这种小医院就没有检查，所以它这个药卖出去卖什么人，到底治疗有没有这个门诊部，什么都差不多，这个药怎么来的，它卖的是什么药，你也没有什么东西查它，因为这些病人可以不要发票，它什么也没有，你们没办法去追究他的，所以它对人群造成的危害，这点你没有办法查到，所以我觉得这个是一个很普遍的社会问题，不是靠某一家能够解决的，现在迫切的是要立法，然后就是进入综合治理。

　　39健康网：还有一个关于医疗资源分配不平均的问题，现在在我们国家，老百姓即使感冒之类的小病也要去大医院，这导致大医院人满为患，基层医院医疗力量却处于相对过剩的状态。很多医生跟我讲说，国外的实际上都是从基层开始，有一个病人从社区医院看起，看不了再往高一层，再看不了再往更高的医院，层层递进，这样就不会造成医疗资源的浪费。你觉得这种医疗资源分配不均的问题需要怎么去解决，如果我们也要实现国外的这种状况，需要多长时间？

　　向定成教授：恩，你说的很对，基层医院现在很难生存，我觉得国家这一次医疗改革方案重点就是要解决这个问题，它涉及到医疗配置的一个问题，配置就是说，首先就是要把它基本的医疗设备和条件，人力资源，要给它做一些改善，基层的，加上病人的建立在这个地方是可以治病的，它不像过去的想法，就是这地方什么也干不了，就感冒发烧，那实际上它感冒发烧它不一定治得了，他对它基层医院没有信任度，那未来可能基层的就要全科医生，要什么都懂，但他不一定懂很专，很深，所以这样一些医生就是对病人一些筛查，筛查哪些病人大概得了什么病，大概有个方向，有了方向性以后，把它转到一些相对这个专科比较强的医院里面去，这样就比较合理一点。

　　我觉得，这种方式比较合理就是我们全科医生的培养，基层医生应该是全科医生的培养，现在我们小医院跟大医院在中国是一个奇怪的方式，大家都一样，大家都分专科，小医院也说他是心血管科医生，骨科医生，你在那个地方你能看多少专科病人，你面对更多的是全科的人群，所以说我觉得这个大的方向要调整，基层就是要搞全科医生这条路，那么未来他考核的方向，发展的方向也是这样，然后就是说你发现这些病人有什么问题呢，再往这些专科医生那里转送，就我们国家包括中级的医疗机构也是存在这个问题，就想搞小而全，不想搞大而全，我什么都想去搞，实际上国外，我们考察国外，除了这种大的教学医院，那些综合性质的，绝大多数公立的医院它都有一定的特色，某个专科是它很强的地方，那这个专科就可以拿到最高的资历，什么手术都可以去做，什么治疗都可以在这里一起开展，那么还有一些医院可能它这个就不行，它就不做了，它就做它的强势，有所为而有所不为，这样同样一间医院它就可以生存，就可以很大，在强势学科里面大，弱势的呢它就让给别人去做，所以这样呢就是说除了每个地区要配置一些大型综合医院，是什么都要去做的。大而全的医院之外，更多的医疗机构在中级医疗机构更多的是走这种专科医疗的发展道路，然后你基层就是全，那是全科医生，什么都得懂，但是你不一定要非常强，我觉得这是从医疗资源的合理分配角度来考虑的。

　　基本的设备方面，相对就是要优化一些，不一定说我们，像基层医院的什么都想去追求，中国人都很奇怪的现象，为了评定级别给它制定的一些东西，这些东西用不用都得去买，比方CT，在我们很多的医院都搞CT，你搞CT你有那么多病人来做吗？其实没有必要，医疗资源分配很不合理，但国家已意识到这个问题，现在就是对大量设备开始进行控制，某些细致分配，但是做的是不够的，我的印象最深，我在德国的柏林呆过，一个首都城市，人口40多万，当时仅有3家医院有导管可以做心脏手术，那有那么多的病人它怎么办，它这些病人，你有医生在做，在大医院，在其他地方读书的时候，或进修的时候，学习过这个技术，你医院没有条件，你就送到这个医院来去做，它为了提高它设备的利用率，减少它的并发症，因为他到了这个医院就有比较好的医生，技术上把关，它所以的抢救设备都是全，所以采取这种，它为什么其他医院，它不是没有钱，它有钱，它想弄，但它必须要拿到资历，它那个资历要通过它那个地方相对的行政部门了解，审核，审核觉得你配置这个机器的回报率不够，那就不可以给你准，所以它这样就导致它这种卫生事业的配置比较合理。基层医院它不需要很高档的设备，我们仅仅是需要常规的把全科病人筛查的设备配置好就可以了，所以我想可能未来的把这两个事情做好。

　　当然，最重要的是医疗保险制度的问题，医疗保险制度的覆盖已经是，就是说有一个基本的东西你想规定它，你就是在基层干，你不是说你所以的感冒发烧都要到大医院去的，你去的大医院，可以，你去吧，你去了就报销不了，你就覆盖不了，所以采取这样一些方法来，我们逐步地来把基层力量，首先要把病人产生这种信任感，没有信任不能保证他的基本的病，小病他能治得好，所以病人也不要抱怨，来盲目地去到大医院，所以我想可能，这三条如果能抓好，还是好办多了。

　　39健康网：最后一个问题，关于私营医院的问题，感觉中国的私营医院跟国外的私营医院很不同的是，香港、欧洲，他们很多都是私营医院，为什么他们可以搞得好，中国的私营医院医疗事故的发生率却那么高？

　　向定成教授：这是很好的问题，因为他们实际上是医院在经营策略上面有截然不同的，我在国外的一些市医院也做过一些短期的考察，他们这种私营医院经营，私营医院它就是要创品牌的，它认为品牌是最重要的，我们国家的私营医院认为什么是最重要的？赚钱是最重要的，所以举个例子，国外的私立医院会鼓励你去做科研，你要到外面去开会，交流，你要有名气，那么它所提供的高薪的条件就是要吸引一些人过来，因为有比较有名气的医生到这里了，那么它就可以有更多的病人愿意到这里来就诊，那么医疗保险制度也会支付，所以现在它的整个赚钱的就可以更高一点，所以它的经营理念是通过把它自己做得更强更大来赚更多的钱。

　　我们国家私立医院的，像广东私立医院是很多的了，这些私立医院全部都是我投了1个亿进去，我就需要最后能在3年赚回来就不要4年把它赚回来，所以他是个近期的利益，导致它这个，第一个它雇佣的人员要求尽量的能干活少拿钱的所以资质不是很高，第二个，在它所有的医疗活动中间唯有经济利益是最重要的了，你不要太多的经常的跑出去开会，你不要去做科研，科研对我没有用，我只是想要把病人的钱想办法，基层的做一些工作，把病人弄到我这儿来，而不是靠它的品牌，创一个品牌出来，某某某私营医院，它很强，综合实力很强，或者某一项实力很强，就有很多病人慕名而来，它不是这样，他希望通过建立一些网络，这些网络能把病人送过来，不是，病人是被动的，他不是主动的，他不是主动的知道，选择这个市立医院，在这种背景之下，它追求的就是利润，就是赚钱，所以为各种医疗事故就会埋下隐患，为什么它节约成本，能够少花钱就少花钱，他的病人要多赚钱少花钱，所以市立的就会带来很多医疗事故的隐患，能不能对病人的处置上面，诊断和治疗方面能够多给他多做一些检查就多做一些检查，不必要的检查它的都给他安排，所以这样就导致了诊疗出现的不合理，这是过度医疗，我们称之为过度医疗，这个就是比较普遍的在这个私立医院。

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（责任编辑：叶胜德）

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