陈竺：要加大脑卒中高危人群的筛查

　　2011年4月19日上午，在卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会上，卫生部部长陈竺在听取了与会专家的发言后，就我国的疾病防治工作尤其是脑卒中防治工作中需要注意的问题，做了重要讲话，讲话内容整理如下：

卫生部部长陈竺在会上发表讲话

　　首先感谢北京宣武医院张院长和各位同事为“卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会”提供了这样好的一个平台，我代表卫生部向参加会议的各位专家，各位院长，各位同道表示欢迎和感谢！我也借此机会向积极投身于国家脑卒中筛查与防控工作相关工程的各级医疗机构以及广大医务工作者表示衷心感谢！

　　王陇德院士作为脑卒中筛查与防治工程副主任，也是我们这个工程的首席科学家，做了题为“卫生部脑卒中筛查与防治工程进展与防控策略”的工作报告，对于我国脑卒中筛查与防治的紧迫形势、存在的问题进行了认真剖析，对下一步工作也发表了重要的意见。我们几位知名专家和院长也做了非常好的发言，我感到他们发言的内容不仅限于脑卒中筛查防治一些具体技术层面的工作，实际上对于整个慢病防控的体系建设、能力建设，甚至于相关的卫生经济学和卫生政策方面的一些见解，让我很受教育，很受启发。

　　我们可以看到，专家很多都已经不是在战术层面的，而是战略层面的专家，对国家的医改，对卫生体制建设，对我们的制度安排，都在提出他们的真知灼见，充分体现了我们现代讲的循症医学、转化医学、整合或者系统医学的这样一些重要的思想。大家也对基地医院筛查与防治模式，如何发挥包括基层、社区在内的各级医疗专家的作用，推进我国脑脑血管病筛查与防治的工作开展提出了很多建议，我认为这项工作对我国加强慢病防控具有一个标志性的意义。

　　我们国家的疾病普实际上从八十年代开始慢病就逐渐成为患病率、死亡率的主要原因，目前慢病死亡率已经占到85%。我们没有医疗费用的计算，但是大致拍拍脑袋估计也是在80%以上。所以我想如果现在我们再不重视慢病问题的话，那卫生部就将犯历史的错误。因此在“十二五”规划当中可能大家也注意到了，我们提出五大疾病的防治，传染病放在前面，主要的是在于新生的传染病特别是病源未知的传染病，它的社会影响往往比它的实际危害大得多，就像我们熟知的SARS一样。

　　但是慢病其实要严重得多，因为它整个的病程是和生活方式联系在一起的，所以人们往往对身边发生的一些事情熟视无睹。它也构不成一个突发事件，和危机处理关系不太大，所以有的时候提不上政府的重视。但是忽略这个问题可能是中国公共卫生，乃至于整个卫生事业发展的一个巨大的危机，这是一个潜伏着的巨大危机。

　　所以我想从这样一个角度或者是高度来看的话，我们脑卒中的工作就具有特殊的意义。有关于发病率，陇德院士已经和好几位专家做了非常详尽的介绍。实际我们国家现在的慢病有点是脑卒中和癌症在“竞赛”，2008年第一位死因是脑卒中，第二位是癌症，如果没有记错都是28%多。而2009年癌症走在了脑卒中走在了前面，但是从整体情况来看如果脑卒中加上冠心病，这两者加在一起绝对是我们国家的第一死亡原因，我不相信癌症在短时间里会赶上心脑血管低意外，所以我们必须给予高度重视。
　　
　　而且我现在比较多的关心卫生经济学问题，有一些数字显示像脑梗塞2009年到了81.9亿元，短短6年翻了7倍，比我们发病率上升的还要快得多。卫生部卫生厅经济研究所有一个报告，说脑卒中给我国每年带来社会经济负担达到400多亿元，随着慢病发病年龄的提前和人口老龄化趋势的加速，不仅脑卒中防控的形势更加严峻了，而且它的经济负担也是我们国家目前经济社会发展水平、政府社会的投入、家庭承受能力所难以应对的。所以它就不仅是一个健康的问题，它常常也是和因病致贫、因病反贫和社会的稳定和谐家庭幸福都连在一起的。

　　正如同志们所指出的那样，脑卒中又是可防可控的，我们国家脑卒中筛查与防治工程一年多年来的实践就是一个明证，提高到卒中的知晓率，发现识别高危人群，制定个体化防治方案以及建立综合防治体系可以大幅度减少脑卒中的发生。所以筛查与防治实际上是一项投入比较少、社会经济明显且能较快见到工作成效的项目，所以我感到这项工程的的确确是牵住了一个牛鼻子，或者是说在慢病防控当中占领一个重要的制高点。刚才大家分析原因，实际那么多疾病或者危险因素贡献到脑卒中的发生当中来，而且它要和当前医改所要解决的初级卫生保健，基层和大医院的上下联动等等，进一步落实这个预防为主的方针联系在一起的。所以抓住战略就是抓住龙头，而且也能够拉动医改向纵深层面的发展。

　　就决策来看，我们现在要适应这种形势进一步的依法、科学，也就是说决策的科学性，规范化的管理、惊喜化的管理等等这些工作都是要跟上去的。卫生部对脑卒中防治还是很重视的，其实陇德院士在卫生部工作时候主持我们的疾病防控，那个时候就开始了这项工作。专家教授们在自己的业务实践当中，在我们国家很早就从事这方面的工作了。但是整体来说，作为一项系统工程进行启动还是在2006年6月份的事情。当时我们也曾建议在卫生部开展的“健康中国2020”战略规划研究当中将脑卒中筛查与防治列入重大专项，争取3年内在全国各省区市至少建立起1所脑卒中筛查与干预中心或者基地，为此卫生部专门印发了缺血性脑卒中筛查和防控的指导规范，这是一个试行的文件。由各省市区卫生厅局推荐了60家在当地有影响的三甲医院作为省级筛查与防治医院，构建全国的脑卒中筛查与防治工程的网络体系。

　　2010年8月又成立了卫生部的委员会，不仅有部领导，而且相关的综合司局和业务司局的负责同志已经作为成员参与。所以像我想回顾这一段工作的历程让我们感到医学界的实践实际上是循症决策的基础，而一旦一个争取的决策能够形成的话，反过来它又对整个卫生事业的发展，包括在重点领域的推进起到很好的促进作用。它不仅停留在技术层面，也涉及到决策层面。
　　
　　让我们特别感动的是一年多来这项工程得到全国各级医疗机构、广大医务人员的重视和积极响应，经过各方面的努力特别是在座各位专家的努力，我们组建相关专家的队伍，提出基地医院的准入条件和工作考评要求，初步建立了基地医院的网络体系。组织起了多种形式的健康教育和专业培训，我们的专家花了很多的时间在专业培训上面。我们也有一个很好的防控策略，ABCDE谁都记得住的一个策略。各个基地医院，不仅开展了对高危人群的筛查与干预，而且也在努力的普及相关的预防知识。既针对人群，更针对我们本系统。

　　同时，中国医药卫生事业发展基金会王老支持建立的脑卒中爱心基金扶贫贫困人群的脑卒中筛查与防治得到患者群众和社会的赞誉，应该说这项工作、这项工程现在经过大家的努力已经形成了相当的影响力和号召力，在这里我想再一次对全国开展这项工作的各级医疗卫生机构广大文艺工作者，特别是在座的各位专家，表示衷心的感谢！

　　今天无论是陇德院士的报告还是各位专家、院长的发言，都没有回避当前我们还存在的一些问题和困难。大家提到了一部分群众，包括相当部分的医务人员对于脑卒中的严重危害还认识不足。恐怕相当部分的卫生行政管理人员对这方面的认识也是不足的，相应的健康宣教工作也比较薄弱。据宣武医院开展的脑卒中危险因素、常见表现、急救知识、预防知识、用药规范调查结果显示了解脑卒中的医务人员不足30%，普通人群不足10%左右。这也不足为怪，两年前我们健康素养的调查结果我们国家有基本健康素养的也就6%人群。所以表明提高医务人员对脑卒中的知晓率、防控知识刻不容缓，它也是提升我们国家人群健康素养的一个重要抓手。泛泛的谈问题有的时候不解决问题，但是如果你抓住一个重大的决定，牵住一个牛鼻子占领一个制高点，这样的教育就有辐射和扩散的效应。

　　其次，大家谈到一个事情让我也感到非常担忧，就是当前脑卒中的危险因素还没有得到有效的控制。专家们都提到，随着社会经济和生活方式的转变，老龄化趋势加速，像高血压、糖尿病、冠心病、肥胖、高脂血症等脑卒中相关因素危险水平持续上升。事实上像糖尿病的问题，它的发病率已经出现了井喷，现在其实已经是在一个高台上面，如果这些危险因素不控制住，我们就会看到下一波的井喷，下一波的井喷的很多问题就是并发症的问题。
　　
　　另外脑卒中整体防控水平还存在很大的地区差异和城乡差异，对30家省级基地医院检查当中发现，我们不同等级医院的诊疗技术差异很大，基层人员的技术水平和服务能力参差不齐。所以迫切需要我们加强医护人员队伍建设，把工作重点放在脑卒中危险因素的早期发现和规范化的干预上面。此外，脑卒中的发现是一个连续性的问题，在脑卒中发展不同阶段实施连续性预防和干预服务，特别是在脑卒中筛查与防治连续性服务模式建立当中，筛查方式方法、组织管理和应对机制需要进一步探讨。实际上这个问题是一个系统集成的问题，这个系统集成的问题又和医改要解决的制度安排联系在一起。大家都提到在国外的一些筛查工作，实际上它是纳入医保的，也就是说它成为政府的责任所在，所以在这一块现在我们基础性的很多工作还在进行当中。

　　目前我国还缺乏大样脑卒中人群流行病学调查和长期数据，发病死亡情况也缺乏适合我国人群的检查、评估和干预的指标。毋庸置疑，脑卒中医疗费用它的负担还是比较沉重的，因此我们迫切需要建立长期观测基地，开展长期性的人均综合性研究，进行脑卒中的循症医学和卫生经济学研究，选择并建立一整套适合国情的个人、国家、医保能够承受得起的脑卒中防治模式和诊疗路径，促进城镇基本医保和新农合经费的合理有效使用。同时需要构建我国一体化的脑卒中防控信息的资源平台，建立起各级医院与社区、农村基层机构的协同服务和信息网络体系，做好诊疗数据共享和服务的协同。

　　所以我想这几方面的问题，我们能够有比较清晰的分析、认识，就为下一步推进我们的工程，能够实实在在的给人民群众带来实惠提供了很好的基础。所以我希望今后在以下几个方面同志们能够做出更多的努力和探索。

　　第一，构建防控体系，探索慢病防治新途径。刚才已经谈到了，慢病的死亡率占到因病死亡人数的80%以上，已经接近85%，如果没有有效的干预措施，今后30年，也就是说到建国100年的时候，不仅是慢病的发生率，而且慢病的并发症和它造成的健康危害和社会负担将会出现井喷状态。因此我们要加强基地医院数量，争取2-3年内在全国建立200-300家的基地医院，这就意味着从现在的60家要翻两翻。并且以三级基地医院带动二级医院以及社区卫生中心、农村卫生院，指导各级基层医院逐步建立病人的双向转诊通道，广泛开展脑卒中筛查与防治工作，以此构建脑卒中筛查与防治体系。防空体系这项工作如果能够抓好，它就给我们上下联动、防治结合真正提供一个很好的模式，应该说在传染病的防控方面现在我们国家已经建立起一套相对有序的体系，但是慢病的防控我们还缺少模式，所以我们构建这个体系实际是为我们国家慢病防治探索一个新的路径。

　　第二，建立多机构、跨学科、多部门的协同防治和科研机制。因为脑卒中筛查与防治是一项包括规范筛查、健康教育与生活行为指导，内科用药、外科手术与介入治疗，康复医学专科护理、疾病管理等多方面内容的系统工程。我们在北京宣武医院看到的卒中单元，它实际是一种新的医学发展理念，它不是仅仅从学科出发的，比如癌症在我们国家以前有心血管的专科医院等等，所以围绕卒中这个问题建立单元、建立多学科交叉的机制，或者是在区域能够建成相关中心的所谓的基地群，比如宣武、天坛等等，可能还有其他一些医院等等单位，能够有一种网络化的学科布局，它有利于我们跨学科交叉进行攻关。

　　在这方面的的确确大家要认识到学科发展的重要性，同时我们也要进行顶层的设计，在发达国家也不是所有的研究都是研究者启动的，有一些是由政府来安排的，还有很多是由药厂资助的，因为我们国家的药厂不像西方那么强大，它没有这样的能力，所以政府的作用应该发挥得更好。所以这里面我觉得实际上是需要发挥科技创新的作用，而且是科研的体制，或者更多的时候是在机制层面创新的作用，只有解决了这样的问题我们才能够推进多学科交叉的研究。

　　另外，还要解决一个文化的问题，因为多学科交叉不是一件容易的事情，不同学科之间，内外科之间还是有壁垒的，所以我特别要感谢我们的学科带头人，今天几位发言的专家，都是跨学科的，你们的思维、你们的实践、你们理论方面重大的一些成果，实际都是跨学科的成果。某种意义上来说也要有一批比较有理想，同时也比较有品味的人，有品味的人在一起才能够做得出来的事情。所以我们讲医德医风也不是抽象的东西，在一个多中心研究的里面它就能够培育出很多的医德方面的精神，特别是我们所谓的团队合作的精神，我希望我们这个项目能够给我们提供更多的经验。

　　在这里我也建议卫生部的有关司局和基地医院的领导，对此项工作予以重点考虑和实质性的支持。刚才我也和我们几位司长稍微沟通了一下，我想我们有责任进行支持，因为实际上像这样的工作它是政府责任，它既是学术界的责任，它更是政府的责任。因为一个医生只要看好病就是履行了你的职责，而针对这样重大的公共卫生问题，如果政府不给予支持，一直让它作为一种民间形式的话，我觉得这是政府责任的缺位。所以我们要快一点做出安排，等一下我还会说怎么安排，我提一点想法。

　　第三，要建设高水平的专业人才队伍，要加强脑卒中筛查与防治知识普及教育，开展相关专业人才技术培训，特别要注重推广效果好、费用较低、百姓适用的防治技术，比如超声是的的确确可以广泛推广的。基地医院要组织医务人员，对脑血管病防治知识的全员培训，因为基地医院首先要做出表率，及时发现和开展高危人群的防治工作。

　　第四，要广泛开展高危人群的筛查。刚才陇德院士已经讲了，力争到“十二五”末各级医院筛查并干预脑卒中高危人群100万人。通过政府、医疗机构、医药企业尤其是广大群众的共同努力，争取使我国脑卒中发病率由现在的年增长9%减少到6%以内。我也在想，100万人可能还是少了一点，因为每年夺走那么多的生命，我们每年投到水泥、钢筋里不犹豫，但这种情况不能只是说综合部门，就我们部门自身而言也有这样的倾向，我个人常常也有这样的倾向。所以高危人群筛查这个工作我们能不能把目标再扩大一点，请专家们再论证一下。

　　第五，加大贫困患者的救助力度，我们感谢中国医药卫生事业发展基金会作为首批示范基金起到带头作用。另外我们也感谢基地医院，基地医院自己要拿出配比资金，提到这个事情我都感到有点汗颜，因为我们都知道大医院很不容易。我们也感谢社会爱心基金的积极参与，由于这些资助使得有脑卒中高危因素的一批贫困患者能够得以及时诊治，避免贫困家庭陷入更大的痛苦。

　　讲了这五点以后我再讲一点，就是如何进一步的给实质性的支持。因为我们听了半天，不仅仅是上一个科普课，实际上我们今天来就是为了体现循症医学的所谓第三个阶段，也就是说专家已经把第一阶段和第二阶段的工作基本做了，当然很多问题还需要进一步的探讨，比如CIS、CEA等等不是没有一定的风险，它很多问题需要进一步的探讨。另外颈内和颈外事件两者需要平衡，似乎颈内脑卒中的问题可能更难一点。当然我们现在先易后难，或者颈动脉这些问题马上能够解决的我们尽可能快一点解决，但是颅内血管的意外恐怕我们还是要攻的硬骨头骨头，所以在科技的层面应该给予支持。我很感谢规财司和科教司的领导，从科技的层面怎么样进一步给予支持。

　　另外，我也注意到平台方面的需求，比如数据库的问题，这么大一个研究我们要给它起一个比较响亮点的名字，使国际交流更加容易一点。但是涉及到这么大的一个网络的工作，我觉得现在核心的就是数据库的工作，所以这方面能不能从我们行业支持有限里面的资金当中给予点支持。另外，我们现在干的事情不是为了写论文的，但是那个东西所谓高影响因子在我们这里肯定是个副产品，因为我们不能对着那些奄奄一息的病人说我发表了什么论文，我如何伟大，他是不理你，他期待的是你给他解决实际问题，是为了我们对专病和专科层面的支持。我们现在有一个所谓的重点专科的支持，那么下一步我们可以探讨一下不是这种破碎化专科的支持，你分工分得越来越细，仅仅支持你个别专科，而是围绕重大问题解决它学科群这样专科的支持。

　　但是可能什么支持也抵不过把这件事情纳入下一步医改的重点公共卫生项目，因为现在医改公共卫生服务均等化是近期五项重点之一，里面有9类21项，可能今年还要增加几项，我感到这种面上的工作有力量的话一定要和重大专项结合在一起，现在我们有7个重大专项，15岁孩子补种乙肝疫苗，仅仅这一项就是7千万人打3次疫苗的工作。这样的工作我们在慢病治疗方面设计几个，其中几个就是管这个问题，为什么？因为它是第一位的死亡率，和癌症是并行的。癌症的问题非常复杂，不是简单的一件事情，因为它要分解为这个癌、那个癌、不同的性别等等，控制因素非常的复杂。但是脑卒中这件事情危险因素非常明确，有些因素你无法控制，但是可控的因素如此的显著。所以在这个问题上如果我们能够集中资源、集中专家、集中我们的精力和智慧的话它一定会做出重大的贡献。这个重大的贡献是什么？是和“十二五”规划核心指标连在一起，就是人均寿命延长，这次“十二五”规划把这样一个指标放到核心指标里面去了，它不只放在卫生这里，它是和人均GDP，和节能减排连在一起。

　　专家们有过估计，光高血压这个因素如果能够得到比较好的控制，也就是体现在知晓率，特别是控制率方面，单此一个病我们国家的人均寿命延长有可能提高1.6岁。我们现在在“十一五”的水平基础上提高到1岁是到74.5岁。专家估计去年就应该达到74岁了，所以加1岁应该是75岁，这一项工作如果我们做好的话是造福全民的事情，而且是从根本上能够改变我们国家卫生面貌的。现在把中国卫生绩效，可及性、公平性这些东西再到国际上评一评，我想跟2000年我们非常尴尬地情况有很大的转变。所以卫生部应该支持，而且应该向国家领导小组报告，更好的和综合部门，和财政、发改进行沟通，争取更多资源，把这件事情列入下一步医改的公共卫生专项。

　　所以我希望同志们发扬成绩、克服困难，进一步的迎难而上，再接再厉，卫生部包括我本人在内，对这项工作一定竭尽全力给予更大力度的支持。我预祝同志们取得好成绩。因为中国医学的春天也就要到来了，当一个国家的卫生制度能够有比较好的安排，当有一个全民医疗保障，当有一个公共卫生的机制化的经费安排，当大医院作为防治结合任务的核心和头脑，能够我们的基层形成一个大循环这样一个制度安排的时候，我相信中国的一定能够在国际上占有重要的一席之地。我们的专家们在做学术报告，在和同行交流的时候一定能拿出最大组的人群数据。

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（责任编辑：王辉）

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