中日友好医院首创内镜经鼻孔蝶窦入路颅底手术

　　颅底是解剖学概念，是指脑下方承载脑的颅腔底面，颅底部位聚集了诸多重要的血管、神经，解剖结构复杂。颅底病变包括发生自神经、脑膜、颅骨的肿瘤，副鼻窦、鼻咽腔侵犯颅底的肿瘤、感染以及先天发育异常等。由于部位特殊，此区病变常较隐匿，涉及神经外科、耳鼻喉科、头颈外科、口腔颌面外科、眼科等多个学科。

　　对颅内、外沟通的前颅底脑膜瘤，常规手术方式需分两期分别切除肿瘤的颅内和颅外部分。此外由于颅内、外沟通的前颅底脑膜瘤体积巨大，发病部位深，周围涉及到的神经和血管结构复杂，手术视野及操作空间受到较大限制，传统的分期手术创伤较大，开颅处理颅底病变时可能出现的并发症较多，易引起一系列颅内、外并发症。为进一步降低手术风险，减少手术创伤，保存更多的健康神经、血管结构，提高患者的生活质量，探索安全有效的新的治疗手段和手术方式成为必然。

　　对解剖结构及其生理功能的认识是外科治疗的基础。精细的解剖研究使得外科医生得以成功处理以前认为难以接近的颅底病变。近年来，颅底外科得到迅速发展，影像诊断技术和显微外科技术的不断发展，使颅底病变的诊断、治疗有了很大的进步，设计和改良出许多实用的颅底手术入路，新的手术入路术野暴露好、神经血管损伤小、肿瘤全切率高，是一些原来的“手术禁区”已被打破。

　　随着科技的进步与发展，临床各科相互渗透和促进，显著拓展了外科手术范畴。相关学科的紧密合作，共同研究颅底外科相关性病变的诊断和治疗， 使颅底外科从单一的神经外科领域跨入多学科、多专业相互配合和协作的交叉学科，从而提高了颅底疾病的诊断和治疗水平。

　　经鼻内镜手术入路原本主要用于处理付鼻窦病变和切除垂体腺瘤，近年来范围不断扩大，技术日趋成熟，已经成功用于切除各种侵犯颅底的肿瘤和其他病变，包括脊索瘤和脊索肉瘤、鼻咽纤维血管瘤、嗅母细胞瘤、三叉神经鞘瘤、鞍区的脑膜瘤、颅咽管瘤以及骨纤维异常增生、脑膜脑膨出修补等，甚至有经内镜切除海绵窦内的海绵状血管畸形的报告。

　　目前，中日友好医院耳鼻喉科和神经外科在国内率先联合开展手术——两个科室各出一名医师进行内镜下经鼻孔蝶窦入路颅底手术操作。耳鼻喉科的优势在于对鼻腔解剖比较熟悉，神经外科则对颅内结构比较熟悉。神经外科与耳鼻喉科联合手术，选择前颅底区域最佳的手术进路。2011年以来，该院耳鼻喉科主任杨大章、副主任医师刘剑锋、韩军等专家赴美国匹茨堡大学有著名的颅底外科中心进行研修学习。该中心是世界上最早开展经鼻内镜颅底手术的中心之一，报告了基于400例内镜术中止血的成功经验，对世界各地开展内镜手术的医生非常有帮助。

　　耳鼻喉科和神经外科联合手术，在鼻内窥镜照射下直视手术，视野更清楚，能很快找到蝶窦口，减少手术时间，尽量减少副损伤。鼻咽颅底解剖结构的辨认和处理耳鼻喉科医生较熟悉，神经外科医生一般需要专门学习，比较理想的是两科医生组成手术组。两个科室医生的配合至关重要，两名术者需要经一定时间的练习相互适应，以免器械互相干扰，或得不到满意的术野观察。该手术的显著优势在于：二人默契配合，手术经过鼻腔自然通道直达前颅底区域，清晰辨别前颅底病变的范围和颅底正常结构。通过内镜下双鼻孔四手操作技术，在同期手术中逐步显露肿瘤并予以彻底切除。同时，内镜经鼻入路前颅底脑膜瘤切除手术具有显著的微创技术特征，避免了常规开路和对脑组织的牵拉损伤，与传统分期手术方式相比较，可以显著降低颅内、外并发症的发生几率，有利于保护正常的颅底结构，保全其功能，从而改善患者的术后生存质量。

　　目前中日友好医院已完成该联合手术情况：垂体瘤5例、Rathke囊肿1例、颅咽管瘤1例、中颅窝颞下窝沟通皮样囊肿1例、鞍旁海绵窦脑膜瘤1例、鞍旁囊性腺样癌1例、嗅母细胞瘤1例、蝶窦侧隐窝脑脊液鼻漏1例。

　　值得一提的是，颅底部肿瘤系指起源于颅底、颅底骨上面、颅底骨本身和颅底骨下面的肿瘤，此类肿瘤既可朝上发展突入颅内结构，也可向下侵及眶内、鼻窦、颞下窝、翼腭窝和咽旁隙等毗邻区域。因此，术前必须对肿瘤进行细致的定位、选择合适的手术入路，术中也必须对肿瘤进行跟踪定位，及时了解肿瘤与周围重要结构的关系，才能使肿瘤获得良好的显露而达到满意的切除，同时杜绝或减少并发症的发生。

　　今后，中日友好医院将进一步发展联合手术，促进外科系统优势科室强强联手，共同提升手术技术，更好地为患者解除痛苦。

　　Q&A：

　　1.内镜下经鼻孔蝶窦入路手术适应症：

　　（1）垂体瘤

　　（2）颅咽管瘤

　　（3）空蝶鞍

　　（4）脊索瘤

　　（5）脑脊液鼻漏

　　（6）视神经管减压

　　（7）胆脂瘤

　　（8）鞍内肿瘤

　　（9）明显侵蚀蝶窦向下生长的垂体腺瘤

　　（10）向鞍上扩展的非哑铃形肿瘤

　　（11）向侧方生长但未完全侵蚀海绵窦的肿瘤

　　2.内镜下经鼻孔蝶窦入路手术禁忌症：

　　（1）鼻腔和鼻窦的急性炎症及较重的慢性炎症者

　　（2）蝶窦气化不良者

　　（3）鞍隔孔小，鞍内肿瘤切除后，鞍上部分不易下降的哑铃形肿瘤

　　（4）鞍上部分较大，不易切除的肿瘤

　　3.内镜下经鼻孔蝶窦入路手术技术要点：

　　（1）麻醉：全麻插管

　　（2）体位：仰卧位  头下垂20~30度  向术者旋转10~20度

　　（3）消毒：鼻腔粘膜  0.05%碘伏纱条消毒颜面  0.5%碘伏

　　（4）收缩鼻粘膜：肾上腺素盐水棉条，伸置总鼻道填至蝶筛隐窝

　　（5）探查蝶窦开口：在蝶筛隐窝内，特殊情况下可以切除中鼻甲

　　4.内镜下经鼻孔蝶窦入路术中注意事项：

　　（1）鼻道异常：中隔弯曲、鼻部骨性结构增生骨化

　　（2）蝶窦开口：a、直接开放；b、黏膜覆盖；c、骨性封闭

　　（3）蝶窦间隔纵横交错：术前查冠扫CT片预判断

　　（4）海绵间窦、海绵窦破裂

　　（5）鞍隔下降过快

　　（6）鞍隔破裂：应尽量修补，避免术后脑脊液漏

    （作者：刘剑锋 杨大章 尹琳）

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