刘丰：血压不是越低越好 以健康生活“杜绝”过度治疗

　　近日，美国高血压预防、监测、评估和治疗委员会（JNC）发布了第八版《成人高血压管理指南》（简称“JNC8”），此次更新，在高血压用药时机、控制标准以及临床用药推荐等多方面做了比较大的修改，因此，在国际心血管病学界引起了热烈的讨论。

　　与此同时，由于中国高血压的临床治疗紧跟国际主流。据最近的全国性调查显示，普通成年人群中高血压的患病率约为18.8%，意味着中国有超过2亿的高血压患者，因此，JNC 8的发布不可避免的将对中国心血管防治工作产生影响。

　　放松老年高血压患者血压控制目标

　　JNC8强调血压控制并非越低越好

　　在过去几十年间，中国高血压患病率显著增加，这与中国人群中不健康生活习惯的流行有分不开的联系。

　　广州市第一人民医院老年病科主任刘丰介绍，在我国的高血压治疗中，目前参考的临床标准是2010年修订的《中国高血压防治指南》（第三版），其中关于老年高血压患者的血压控制目标，与最新的JNC 8一致，但新指南进一步明确在≥60岁的一般人群中，收缩压（SBP）≥150 mmHg或舒张压（DBP）≥90 mmHg时起始药物治疗，并推荐将血压降至SBP<150 mmHg和DBP<90 mmHg的目标值。

　　事实上，以往的高血压指南中建议将血压尽可能控制在140/90 mmHg，那么，既然血压每上升一个数值都会对人体产生影响，为何此次发布的JNC 8会将血压控制标准上调到150/90 mmHg呢？

　　刘丰主任介绍，对于高血压患者来说，血压并不是控制得越低越好，低血压带来的疾病风险，有时往往比高血压更容易被人忽视，降压太过同样会带来脑卒中、心梗等心血管突发事件。“JNC 8这次调整的血压控制标准，是基于大量的流行病学调查结果：在60岁以上的美国非黑人人群中，血压控制在150/90mmHg以内比140/90mmHg的控制标准更有利于患者的预后，由高血压引发的心血管事件风险也大幅降低。”

　　刘丰主任建议，高血压患者不应“过度降压”，血压在150/90mmHg以内的60岁以上人群建议可以不用药物治疗。他认为，健康的生活的方式才是抵御疾病的有力武器，包括戒烟限酒、低盐饮食以及合理的运动。

　　“对于合并有其他慢性疾病，比如糖尿病的高血压患者，其具体血压控制方案则要根据病情，在医生指导下进行调整。”刘丰主任说。

　　联合用药非必须

　　β-受体阻滞剂退出一线

　　根据美国《2014成人高血压管理指南》，联合用药不再是高血压治疗的首选方案，指南推荐如治疗1个月仍未达目标血压，可加大单一用药剂量，或加用一种药物，直至血压达标；在此基础上血压仍不达标才考虑加用第三种药物，并调整剂量。指南同时提出，不建议患者同时使用血管紧张素受体阻断剂（ARB）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。

　　刘丰主任介绍，目前我国高血压的药物治疗原则仍是以联合用药为主，II级及以上的高血压患者一般还是给予联合用药，这也是结合我国的流行调查结果而调整的方案，当然，由于目前国内仍缺乏大样本的调查数据，是否该继续按照原来的联合用药标准，目前国内说法也不一，有待进一步的讨论和分析。

　　值得注意的一点是，美国新指南中，将原来的一线用药β受体阻滞剂降到四线用药，该建议的提出，是基于大量的样本的数据分析。研究发现，在所有高血压的一线用药中，包括β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、ACEI、利尿剂等，β受体阻滞剂比其他一线用药可能有更高的引发脑卒中的风险，因此，β受体阻滞剂不再作为高血压一线用药。

　　然而，由于该研究的样本来源是美国的非黑人群体，因此其研究结果是否同样适用于亚洲人群仍有待观察，因此，β受体阻滞剂目前仍是我国高血压治疗的一线用药。

　　特别关注：

　　美国《2014成人高血压管理指南》九大变化

　　经历艰难而漫长的孕育过程，2013年12月18日，《美国医学会杂志》（JAMA）在线发表了JNC 8专家组成员报告《2014成人高血压管理指南》。事实上，人们期待已久的"JNC 8"并非是对JNC 7的修订，而是针对高血压临床领域3个重要问题（何时启动降压药应用、降压治疗的血压目标是多少和不同种类降压药的利害）进行的系统分析，该指南针对9种不同高血压人群提出了不同的意见。

　　【推荐意见1】

　　在≥60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）≥150 mmHg或舒张压（DBP）≥90 mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP<150 mmHg和DBP<90 mmHg的目标值。（强烈推荐——A级）

　　【推荐意见2】

　　在<60岁的一般人群中，在DBP≥90 mmHg时起始药物治疗，将血压降至DBP<90 mmHg的目标值。（30——59岁，强烈推荐——A级；18——29岁，专家意见——E级）

　　【推荐意见3】

　　在<60岁的一般人群中，在SBP≥140 mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP<140 mmHg的目标值。（专家意见——E级）

　　【推荐意见4】

　　在≥18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP<140 mmHg和DBP<90 mmHg的目标值。（专家意见——E级）

　　【推荐意见5】

　　在≥18岁糖尿病患者中，在SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP<140 mmHg和DBP<90 mmHg的目标值。（专家意见——E级）

　　【推荐意见6】

　　对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者），初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。（中等推荐——B级）

　　【推荐意见7】

　　对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或CCB.（一般黑人：中等推荐——B级；黑人糖尿病患者：轻度推荐——C级）

　　【推荐意见8】

　　在≥18岁的CKD患者中，初始（或增加）降压治疗应包括ACEI或ARB，以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的CKD患者，无论其人种以及是否伴糖尿病。（中等推荐——B级）

　　【推荐意见9】

　　降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。如治疗1个月仍未达目标血压，应增大初始药物剂量，或加用推荐意见6中另一种药物。医生应继续评估血压并调整治疗策略，直至血压达标。如应用2种药物血压仍未达标，自推荐药物列表中选择加用第3种药物并调整剂量。患者不能同时应用ACEI和ARB.如患者由于有禁忌证仅用推荐意见6中的药物不能使血压达标，或者是须应用超过3种药物使血压达标，可选择其他类降压药。对经上述策略治疗血压仍不能达标的患者，或者是需要临床会诊的病情复杂者，可转诊至高血压专科医生。（专家意见——E级）