2014年医改主旋律：公立医院改革

　　据卫生计生委官方透出的消息，县级医院改革由311个试点县增加到1011个，卫生计生委将近期出台《关于推进县级公立医院综合改革的意见》及其配套文件，以推动医疗服务价格、补偿机制、人事薪酬、绩效评价等方面的进一步改革。

　　同时公立医院改革试点城市今年确保每个省份至少有1个，以上述地域覆盖计算，城市公立医院已然向全国铺开。县级公立医院改革的面积也占到全国的六分之一。据卫生计生委人士透露，这些新增的改革试点地区，在借鉴上一批试点的经验上稳步推进。而据记者了解，上一批公立医院改革中，补偿机制、医疗服务价格调整、医疗机构逐利行为等问题仍然存在。

　　那么新增的改革试点如何推进？或将有待更加深化的细则。中国医院协会副秘书长庄一强认为，去行政化是打破垄断的最好方式，当垄断被打破后，利益的划分才会重新开始，部分改革顽疾才会有实质性改变。

　　补偿机制

　　改革的摊子在2014年铺这么大，在意料之中，也在意料之外。

　　2014年2月10日的全国卫生工作会议上透出消息，今年县级公立医院在311个县的试点基础上再增加700个，达到1011个；17个公立医院改革试点城市，在今年确保每个省份至少有1个综合改革试点城市。“311个县的试点改革，还存在问题，大量的后来者如何借鉴？”一位医疗界人士认为，大数量的增加，或许会给县级医院改革整体增加压力。

　　但依据改革目标，到十二五结束，即2015年后公立医院改革将全国推开。仅仅两年的时间，或许已显得较为紧迫，大面积而非全国推开，成为必然。全国卫生工作会议上关于改革的细节也有涉及，即关于公立医院改革的内容，定调为“全面深化、加快推进，加快建立诊疗制度，完善基本药物政策”。

　　这些制度的建设和完善，都牵扯着公立医院改革的走向，诊疗制度的建立，将有望将病人留在基层，实现大病、小病分级治疗，对于改善需求性医疗资源的拥挤，和缓建老百姓看病难有明显实效。而基本药物制度，则主要体现为去掉15%的药品加成，医院零差价销售方面，在逻辑上对于降低老百姓用药费用，以及剔除以药养医弊端有决定性作用。

　　据接近卫生计生委的人士介绍，在2013年，部分城市基本药物的配备，已经由基层扩大至大城市的三甲医院。依据医改政策规定，基层医疗卫生机构全部配备使用基本药物；二级医院基本药物使用量和销售额都应达到40%到50%，其中县级医院综合改革试点县的二级医院应达到50%左右；三级医院基本药物销售额要达到25%到30%。截止2013年年底，深圳全市的三级综合医院和中医院基本药物使用率已经达到25%左右，二级综合医院和中医院达到40%左右。

　　事实上，在311个县的改革试点中，以及17个城市公立医院改革试点中，医院零差价售药已经实现。但据卫生计生委对311个县级试点的评估得知，县域医疗服务水平整体得到提升。虽然各地在破除以药养医、维护县级医院公益性方面形成了公示，各地也已在改革探索，但科学的补偿机制还有待完善，医疗服务价格的调整，扭转医院逐利行为，也将需要进一步加大。

　　“取消药品加成，势必导致医院收入减少，在地方政府补偿不到位的情况下改革难以推进。”据浙江地区一家医院人士介绍，上一轮的改革试点中，政府的补偿很不到位。

　　他介绍说，上一轮改革中，不仅311各县级改革试点的政府补偿难以实现，17个城市公立医院试点改革地区的政府补偿也往往不到位。“这一轮改革中，让医院最头晕的是政府补偿不到位，政府头晕的是没那么多钱补偿。”刘民是陕西一家医院的管理人士，他认为下一轮改革中，这个问题如果还无法解决，或许公立医院的改革将出现停滞。

　　去行政化

　　据卫生计生委的人士透露，去年底17个城市公立医院改革试点的总结已经排上日程，这将为下一步的全国每个省一个综合改革试点城市提供借鉴经验。

　　而新增700个县级公立医院改革试点也即将启动，卫生计生委将近期出台《关于推进县级公立医院综合改革的意见》及其配套文件，以推动医疗服务价格、补偿机制、人事薪酬、绩效评价等方面的进一步改革。事实上，今年的改革中还有另一个重要内容，即社会医疗机构的鼓励性创办。

　　据卫生计生委新闻发言人姚宏文介绍，积极鼓励社会办医，创新人才培养使用机制也是重点。但社会办医中，人才的需求一直无法解决。中国医院协会副秘书长庄一强认为，如果行政化体制不改变，民营医疗机构很难迎来春天。

　　依据有关部门的设想，未来“211工程”将是国家公立医院的主体系，其余进入市场，多种形式与公立医院携手并进，为社会共同提供医疗服务。关于211工程，原卫生部长陈竺在任时提出，即打造100家集医疗、教育、科研三位一体的与国际接轨的省部级医院。1000家城市级别的医学中心，2000家县级医院。

　　中国目前有2900个县。“如果2900个县的医院全部推行改革，政府补偿绝对无法到位。”一位医院人士认为，事实上，目前众多地区的县级医院去年开始吸引社会资本进入，进行改制运营，如河南、福建等地，但目前医疗市场仍然为公立垄断势态，且目前医疗服务市场中，虹吸现象仍然严重——各大城市的三家医院，仍然人满为患。而县级地区的医院，最多留住了50%的患者，部分地区只能留住30%左右。

　　公立医院垄断不打破，虹吸现象、社会办医等等状态或将难以改变，而垄断的破除旨在去行政化和去编制化。

　　在目前医疗机构中，编制有着无尽的吸引力。如广东省人民医院某副院长为正处级别，工作中被提升为广东省副厅长，升为副厅级别，去年底，院党委书记退休，其再度回省人民医院，任职党委书记。在这个行政界别中，其来回的转任，就提升了级别。在此种“近亲”的体系下，广东省的资源自然倾斜于广东省人民医院。

　　在多数医院人士眼里，去行政化不仅是破除垄断的改革，也是公立医院分级诊疗必须面对的事情。

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