刘远立：优质高效公平的服务才是最佳医疗实践

　　“探索最佳医疗实践必须抓好三个环节，首先要知道如何定义与测量最佳医疗实践，即建立指标体系；其次要有灵敏的监测体系；最后对监测结果形成反馈。只有反馈环建立起来，才能不断学习和成长，寻找到更好的医疗服务实践模式”，北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立在健康界传媒、北京协和医学院联合主办的 “21世纪医院院长峰会·2014”上对“最佳医疗实践”给出了自己的理解。

　　针对大会主题“发现最佳医疗实践”，刘远立首先用三个问题对这一主题进行了三个层面的分剖，即：为何要“佳”？何为“最佳”？如何才“佳”？并利用自己多年的相关研究经验进行了解答。

　　为何要“佳”：缺啥咱就补啥

　　对于“探索最佳医疗实践”的动因，刘远立理解得很直接：

　　第一，在世界各国的文化体系中，提倡往往都意味着缺乏。对“最佳医疗实践”的探索和倡导，正意味着目前这方面的缺失，更意味着提升的空间。

　　第二，追求最佳医疗实践与新医改的目标完全一致。新医改的目标归根结底是让老百姓“看得上病、看得起病、看得好病”，现阶段“看病贵、看病难”的背后，正是老百姓对医疗服务的高期待值，探索最佳医疗实践并形成模式，推而广之，有助于缓解看病“贵与难”。

　　演讲中，刘远立更直接指出，现阶段我国最佳医疗实践的最低标准应当是保障医疗安全。

　　2010年，美国相关研究估算结果显示，当年美国3510万的住院总人数中，由于医疗事故（Medical accidents）和医疗差错（Medical errors）致死人数约为20-40万，医疗事故与差错致死率为0.55%-1.10%。

　　根据这一事故与差错致死率推算，即便中美医疗质量与服务管理水平完全一致，中国一年的医疗事故与差错致死人数也达1014928-1959320，如此可怕的数字，有多少人能想到，能接受。

　　刘远立指出，相比核电站、民用航空及私人飞机、登山等听起来很危险的职业或行业，医疗行业的风险其实是最高的。医疗行业高风险的一个重要原因是：到医院来的人本身就是高危人群，基于此，如果再不谨慎小心，超高的致死率就更有可能发生。

　　医疗安全问题不仅直接造成人员伤亡，还会带来大量的宝贵医疗资源的浪费。美国国立医学研究所（IOM）2006年的相关研究显示：美国每年医疗差错伤害150万人，并造成直接损失35亿美元；2009年发布报告称，医院该预防不预防（如并发症、感染等）导致病人病情恶化，每年的额外医疗支出达550亿美元。

　　刘远立认为，正如一开始所说，对最佳医疗实践的探求，正意味着缺失与不足。而一系列有些惊心的数据则说明，医疗安全是寻求最佳医疗实践过程中必须首先解决的问题。

　　何为“最佳”：优质高效公平

　　“最佳医疗实践”如何定义，刘远立认为应包含“专业素养与职业精神”这两个方面，具体地说，应遵循2个技术标准和2个道德标准：

　　第一，掌握特殊的知识技能并持续改进；第二，建立有效的行业自治并不断完善；第三，保护合理的患者利益并始终不渝；第四，推动公益的社会规范并身体力行。

　　基于以上标准，为了使公立医院评价更科学，刘远立带领哈佛大学团队与中国医院管理研究所合作，探讨并建立了公立医院绩效指标测量体系。

　　他认为，公立医院评价的三大绩效硬指标是：质量、效率、公益性。直接地说，就是——质量要好，效率要高，公益性要有。

　　对于供需双方来说，临床疗效（即结果）最为重要。由于影响一家医院疗效的因素很多，所以未经标化和矫正的指标并不能客观反映医院的实际水平，比如，病人的死亡率会受到病人入院时病情等因素的影响。这种情况下，如何客观地评价医院的临床疗效呢？

　　为了不笼统比较各医院死亡率，刘远立和研究小组采用了国际前沿办法，即按疾病类别比较。为了让结果更科学，他们还对不同医院、不同病种的患者个体差异进行标化，以保证同质比较。

　　同时，项目组还注意质量指标体系的互补性，在评价质量时主要使用三个指标：疾病别标化死亡率、医院患者意外合并症发生率、合并症抢救失败率等三个指标。

　　通过对北京30多家三级医院6年700万患者数据进行比较，刘远立及其团队有了一系列重要发现：

　　服务质量测量方面：1.结果指标与患者数量显著有关，也就是说，医学即是一门科学，也是一门技艺，得到的锻炼越多，才能做得越好；

　　2.经过控制所有能控制的混杂因素，研究小组发现，三甲医院和三乙医院的医疗质量并无显著区别。

　　服务效率测量方面：1.医院规模越大，医疗费用支出越高；

　　2.三级医院医疗费用和病人的结果指标之间没有显著关联，即很多医疗资源并没有产生期待中效果。

　　公益性方便的发现是：1.不同病人群体所享受的待遇确实不平等；社会阶层越高的，医院投入的资源越多；

　　2.这种投入上的差异并没有造成结果上的差异。

　　如何才“佳”：结果指导过程

　　解答“如何才‘佳’”的问题之前，刘远立分享了当今美国生物学翘楚爱德华·威尔逊的研究。蚂蚁和人类之所以不断生存繁衍，并求得发展，而不似恐龙，称霸一时后最终灭亡，原因有二：1.不断学习；2.分工合作。

　　威尔逊认为，自私的个体可能会打败利他的个体，但利他的集体必然会战胜自私的群体。基于这一观点，刘远立提醒大家，在市场经济条件下，若一味重竞争，轻合作，那么新医改等事业就无法发展，最终老百姓也无法得到实惠。

　　“不学习、不合作的结果就是容易发生医疗差错”，刘远立介绍，“围绕着如何把询证医学理念转换为实践、避免差错，国际上开展了一系列的干预性的研究。”

　　针对提高手术安全性的目标，哈佛大学一位医生在8个国家的8家医院开展了“术前逐项审核”研究并将结果进行推广，使手术死亡率从1.5%大幅度降至0.8%。

　　在提高临床用药安全性方面，美国也实施了一系列措施，如法律规定使用条码扫描系统，运用禁忌症、副作用提醒系统，政府投入27亿推广电子病历等。

　　刘远立总结，探索最佳医疗实践可以通过遵循循证医学的三环节来进行：首先要科学定义并测量最佳医疗实践，即建立指标体系；其次要有灵敏的监测体系；最后对监测结果形成反馈。只有反馈环建立起来，才能使结果反过来指导过程，帮助我们不断学习和成长，寻找到更好的医疗服务实践模式。

　　其实，最佳医疗实践并不仅只是技术活，除了帮助患者祛除病痛，医生的责任里还包括很多人文内容。讲话最后，刘远立希望医生们在治愈疾病的同时，也能常常去帮助，总是去安慰，只有这样，才符合真正的最佳医疗实践的梦想。

39健康网(www.39.net)专稿，未经书面授权请勿转载。