史旭华：痛风的治疗关键是降尿酸

　　6月17日，北京朝阳医院风湿免疫科史旭华副主任医师为听众们详细讲解了痛风疾病的探究史、发病机制、治疗方法，充满趣味的讲座让听众们获益不少。

　　从富贵病到文明病的转变

　　痛风是一种历史悠久的疾病，在古代好发于帝王将相和达官显贵。

　　圣罗马皇帝查尔斯五世和儿子西班牙菲利普二世均患痛风，并致残；法国和英国有多位皇帝患痛风，如著名的麦狄西家族中有两位皇帝因严重痛风不能执政或继位数年就死于痛风；元世祖忽必烈晚年因饮酒过量而饱受痛风之苦；

　　此外，还有一众近现代名人，如培根、达尔文、马丁路德、牛顿、富兰克林等等，都是苦逼的痛风患者。

　　对痛风的研究也因疾病的历史悠久而经历了一个久远的过程，在中国：

　　1.“痛风”一词最早出现在南北朝时期的医学典籍，因其疼痛来得快如阵风，故此得名。

　　2.又称“痛痹”，明朝虞抟所著《医学正传》云：“夫古之所谓痛痹者，即今之痛风也”。

　　3.还有一些书籍谓之“白虎历节风”，以其走痛于四肢骨节，如虎咬之状，而以其名名之耳。

　　在国外：

　　1.西元前2640年，埃及人身上已经发现有痛风引起的的大拇趾关节病变；公元前5世纪，医学之父希波克拉底（Hippocrates）就有关于痛风临床表现的记载；西元3世纪，罗马医师盖伦首次描述痛风石（尿酸盐）。

　　2.人类在11世纪用Guta这一拉丁词来表示痛风，为一滴之意。到13世纪时，Guta衍生为Gout，并一直使用至今。

　　3.1679年，荷兰的Leeuwenhoek用显微镜首次观察到尿酸钠的棒状结晶，但成分不清；1776年，瑞典化学家Scheele发现了尿酸；1797年，英国化学家Wollaston分析出尿酸钠盐，并尝试解释痛风和尿酸的关系；到了1848年，英国的Garrod医师测出了血液中尿酸的存在。

　　4.1899年，德国的Freudweiler证实注射尿酸钠结晶会引起急性关节炎；1907年，同是德国的Emil Fischer提出嘌呤的完整代谢途径；1929年，Thannhause提出尿酸的排泄理论。

　　5.1949年，Benedict和Sorenson用放射性物质研究体内尿酸的产生与排泄量及每日周转量；1961年，McCarty和Hollander使用偏振光显微镜直接观察到痛风石中的尿酸钠盐结晶。

　　随着社会的发展，历史的变迁，痛风早已不再是富人的专利。由于生活水平的不断提高，它已逐渐成为常见的“文明病”。

　　高尿酸血症并不都发展为痛风

　　几百年来，虽然学界对痛风的理论认知越来越深刻，但对临床具体病例的处理却不是那么简单。要搞清楚痛风是什么，首先要搞懂一个概念，就是高尿酸血症（Hyperuricimia，HUA）。

　　高尿酸血症的判断指标是，37℃时血清中尿酸含量——男性超过416 μmol/L（7.0mg/dl）；女性超过357 μmol/L（6. 0mg/dl）。

　　当高尿酸血症持续，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉淀于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位时，就会引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征。

　　高尿酸血症最常引起的几类疾病有：痛风性急性关节炎、痛风石形成及慢性关节炎、肾脏病变（包括：慢性尿酸盐肾病、急性尿酸性肾病、泌尿系统尿酸性结石等）。

　　高尿酸血症和痛风的区别就在于是否出现症状。目前的研究显示，痛风与高尿酸血症还存在如下关系：

　　1.5%-18.8%高尿酸血症发展为痛风；

　　2.1%痛风患者血尿酸始终不高；

　　3.1/3急性发作时血尿酸不高；

　　4.高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风；

　　痛风性关节炎的受累关节主要包括：跖趾关节、足背、踝、足跟、膝、腕、指、肘等，其临床特点是：发作急、快、重、单一、不对称；受累关节以第一跖趾多见；数日可自行缓解；反复发作，间期正常。

　　安全合理使用降尿酸药物

　　高尿酸血症的治疗因患者的具体情况不同，分为不同的流程：

　　1.如果是痛风初次发作则只需生活指导；

　　2.如果痛风复发或有痛风结节则需药物治疗；

　　3.患者无痛风发作，但有家族史或伴发病，且血清尿酸值处于7-8mg/dl范围中，则只需生活指导；

　　4.患者无痛风发作，但有家族史或伴发病，且血清尿酸值在8mg/dl以上，则需要药物治疗；

　　5.患者痛风发作，但无家族史和伴发病，且血清尿酸值处于7-9mg/dl范围中，则只需生活指导；

　　6.患者痛风发作，但无家族史和伴发病，且血清尿酸值9mg/dl以上，则需要药物治疗。

　　而痛风的治疗则要以疾病分期为准。急性痛风性关节炎的药物治疗方面，史旭华介绍，非甾体抗炎药（NSAIDs）、秋水仙碱（colchicine）及糖皮质激素（Glucocorticoid）比较常用。药物使用原则是，及早、足量使用，症状缓解后减停。

　　同时，他也强调了两个用药重点：首先，没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用。其次，急性痛风性关节炎（AGA）发作时，降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应。因此，AGA急性发作时，禁用降尿酸药（已服用者出现急性发作时不需停药）。

　　痛风发作间歇期及慢性期的治疗则主要是以调整生活方式为主的降尿酸治疗。但在开始降尿酸治疗的同时，也需预防性使用小剂量秋水仙碱或非甾体抗炎药，其最小有效剂量为1－6个月。

　　史旭华介绍，在痛风的治疗过程中，安全合理使用降尿酸药物十分重要。对降尿酸药的使用需在急性发作平熄后，患者可能需要长期甚至终身服用降尿酸药，在服用过程中，需要监测不良反应。

　　史旭华还建议痛风患者避免应用使血尿酸升高的药物，包括阿司匹林（＞2g/d）、利尿剂、环孢素、他克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。

　　痛风患者适宜使用的降压药物是血管紧张素受体阻滞剂，如科索亚、海捷亚、代文等。它们不仅能降压，还有抑制肾小管尿酸重吸收的作用，从而在降血压的同时降低血尿酸，是痛风伴高血压患者首选的降压药物。

　　痛风患者不宜使用的降压药物包括：

　　1.噻嗪类利尿剂（如双氢克尿噻）、利尿酸、速尿、氨苯蝶啶、安体舒通等，它们都可能降低尿酸的排泄；

　　2.β-肾上腺素能受体阻滞剂可使肾血流量减少，不利于尿酸的排泄；

　　3.血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利等口服后，约40%患者出现血尿酸轻至中度升高，老年患者血尿酸升高的发生率可达70%以上。

　　有患者担心服用药物的副作用，史旭华说，药物确实都有副作用，但痛风和高尿酸血症对机体造成的损伤远甚于药物的副作用。痛风患者如果不使用药物，疼痛在短时间内将难以缓解，并发症也将不可避免地发生。

　　降尿酸药物知识科普：

　　第一类，抑制尿酸生成的药物——黄嘌呤氧化酶抑制剂，分为：嘌呤类，如别嘌呤、奥昔嘌醇；非嘌呤类，如非布司他。

　　别嘌呤醇的用法：初始量50mg qd，每周可递增50-100mg，一日200-300mg，分2-3次服用，一日＜600mg。

　　别嘌呤醇的使用注意事项：

　　1.Ccr＜60ml/min，推荐剂量50-100mg/日，Ccr＜15ml/min禁用。

　　2.常见的不良反应：过敏、重度过敏者（迟发型血管炎、剥脱性皮炎）常致死，禁用。

　　3.严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。

　　第二类，促进尿酸排泄的药物，分为：促尿酸肾脏排泄药，如苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮；促尿酸肠道排泄药，如活性炭类的吸附剂。

　　苯溴马隆的用法：起始量50mg qd，1-3周后根据血尿酸调量至50-100mg/d。肾功能不全时（内生肌酐清除率Ccr＜60ml/min）推荐剂量为50mg qd。

　　苯溴马隆注意事项：

　　1.应用时须碱化尿液，尿PH值在6.2-6.9，每日饮水＞1500ml。

　　2.监测肝肾功能。

　　3.有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。

　　4.抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，Ccr小于30ml/min时无效，尿尿酸大于600mmol/d时不宜使用。

　　第三类，促进尿酸分解的药物：尿酸氧化酶。

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