陈勇：构建医疗联盟推进分级诊疗成效初显问题仍多

　　3月28日-29日，2015中国医院竞争力论坛在广州召开，分级诊疗成为会议热点。早在2012年，北京市即开始推行分级诊疗模式并进行试点，北京朝阳医院医疗联盟是首个试点。两年多过去，朝阳医院医疗联盟运营情况如何，是否有达到预期目标，后续应如何发展？北京朝阳医院执行院长陈勇在会议上就此进行了主题演讲。

北京朝阳医院执行院长 陈勇

　　朝阳医院医疗联盟“首个吃螃蟹” 试点分级诊疗

　　2012年11月7日，北京朝阳医院医疗联盟正式成立，这是北京首个医疗联盟，也是北京市医院管理局2012年推行分级诊疗模式以来的首个试点。

　　朝阳医院执行院长陈勇表示，公立医院的改革使大医院有了推动分级诊疗的动力。医保总额预付使医院不能单纯依靠扩大规模增加收入追求效益，必须在适当规模下合理控制费用，提高服务效率，降低成本。医药分开，药品成为医院运营的成本，使医院必须在有限的规模内调整收入结构，努力“看好病”而不是“多开药”。在这样的形势下，大医院希望慢病患者康复患者回归基层。

　　陈勇介绍了朝阳医疗联盟的架构——联盟成员单位包含：北京朝阳医院、武警北京市总队医院、朝阳区第二医院、朝阳区中医院以及六里屯、八里庄第二、高碑店、三里屯、团结湖、十八里店和八里庄7个社会卫生服务中心。11个单位根据不同的优势承担不同的责任，其中朝阳医院作为单位承担疑难复杂急重疾病的诊疗，开展各专科具有较高技术含量的医疗技术，担任对所有下一级医疗机构的业务指导。

　　7大机制保障上下联动 成效初显

　　陈勇在联盟初建立时曾表示，“大家在联盟内合作一定要是利益分享，没有‘一头甜’。如果这个联盟造成大家都在互相争抢医疗资源，争抢病人抢夺市场，这样联盟起不来。”朝阳医院联盟如何保障医疗联盟的有效互补，上下联动呢？陈勇介绍了其实行的7大机制。

　　重点专科对口扶持机制。朝阳医院将根据联盟内成员单位的优势技术和重点学科，由医院内对应的专科与成员单位的专科结成“对子”，重点扶持，在开展业务上实现互补。如八里庄二社区，其康复科具备特色，朝阳医院的神经内科、神经外科、骨科则与其进行专科对口扶持。

　　绿色通道机制。开设医疗联盟化验、检查直通车，将朝阳医院的医技设备资源优势延伸到联盟内基层医疗机构。患者可以在社区内采集标本或预约检查。

　　远程会诊机制。朝阳医院与朝阳区卫生局合作，在医疗联盟内部搭建了统一的医学影像信息系统平台（PACS），放射X线、心电图、动态心电监测信息平台对接，实现了联盟内的远程会诊。医生们可以借助这一平台，针对某些疑难危重患者的影像检查结果，交流诊断、治疗意见，患者在家附近的基层医院或社区卫生服务中心就可以得到来自三级甲等医院医生的会诊意见。

　　业务指导机制。朝阳医院的固定专家会定期到其他成员单位查房、出诊和会诊；还会开设业务、流程讲座，帮助基层医院或社区卫生服务中心的医务人员提高诊疗水平；同时接收来自联盟内其他成员单位业务骨干的短期进修学习。

　　责任主任机制。 朝阳医院的主任专家同时出任各社区医院责任主任，帮助基层专科建设。

　　慢病团队管理机制。高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中三个系统的四种慢病试行由心内科、内分泌科、神内科各推选2名医师与7个社区卫生服务中心全科医师组成三个“慢病管理团队”，负责联盟内社区医院专科慢病管理。

　　绩效考核评估反馈机制。该考核会做为政府补助的依据，财政按照人员经费乘以考核得分核定拨付。奖励先进，惩戒后进。对于考核不合格的基层医疗卫生机构结余出来的政府补助经费，按照比例及考核名词奖励给考核合格的基层医疗卫生机构，对考核不合格的基层医疗卫生机构限期整改。

　　通过2年多的运营，朝阳医院医疗联盟推动分级诊疗的效果初显。陈勇列明了一系列数据：在医疗联盟成立之后，朝阳医院下转住院患者1421人，基层上转患者仅114人；朝阳医院本部门急诊患者增幅降低，住院平均日缩短，出院患者增加，成效初显。

　　制约重重 医疗联盟出路何方

　　虽然朝阳医院医疗联盟取得了一定成效，但陈勇表示，该类型的联盟仍存在不少问题需要突破。一是联盟组织机构松散难以形成真正的一体化。朝阳医院医疗联盟所在的11家医疗机构，但行政隶属和经费来源各不相同，有市属医院有武警部队医院也有企业医院转制还有区属医院、区属社区卫生服务中心，组织松散，仅靠利益联结，难以形成职责明细、分工明确的一体化服务体系。二是社区卫生服务中心实行收支两条线，其员工待遇与服务数量、质量和绩效没有充分挂钩，积极性不高。三是基本医疗保政策的制约。虽然北京市社保中心已将社区卫生服务中心的定点限制对朝阳医院医疗联盟放开，但基层医疗机构的医保药品目录缺少许多慢病控制的常用药品，专家下社区、病人转社区但药品跟不下去；基层医疗机构部分检查、检验项目的医保报销和转诊报销问题未解决，化验、检查直通车难以落实；社保对社区和二级医疗机构总额控制阻碍向下转诊，“大医院控费，小医院控费，病人应该去哪儿”。

　　对此，陈勇也提出了一些可供探讨的对策：一、在行政隶属和经费来源难以统一的情况下，可通过卫生主管部门推行双向转诊指南、人力社保部门推行一体化的医保政策来强化医疗联盟的一体化。二、对实行收支两条线的社区卫生服务中心，加强绩效考核，将医疗服务量、双向转诊量等纳入考核指标，调动员工积极性。三、完善基本医疗保险政策。在医疗联盟内试点，根据专科对接的需求湿度放宽若干医保药物目录合理调整基层社区的检验、检查医保报销项目，满足慢病定期复查的需要，方便患者；对三级、二级医院和社区服务中心实行由严到宽的医保综合控制政策，引导患者到基层社区；探索对医疗联盟内各医疗机构实行统筹考虑的一体化医保付费政策，如医保总额可在联盟内整体考核。

　　陈勇认为，在新医改形势下，构建医疗联合体，促进分级诊疗有序就医吗，必须政府主导，加强顶层设计，防止出现新一轮大医院“跑马圈地”式的无序扩张，用价格、付费机制加强对患者就医秩序的引导和管理。

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