上海控费晋级

　　控费是医保保证收支平衡的通行工具，上海也是如此。不过因为经济因素的影响，上海在各项政策落地时，显得稳中有序。有观点认为上海是“有钱人”的医保改革，财政收入和经济不发达的省市很难模仿。

　　但也有观点认为，其控费方式的演进，也许代表了一种趋势方向。如此判断的依据是，与2002年开展医保费用总额预付试点工作相比，在医保收支基本达到平衡后，上海各项医保改革的措施，都在通过与医院、医药的联动试图兼顾控费和患者需求。从某意义上说，上海的医保改革可以称为控费2.0阶段。这一阶段的特点是药品的供应保障机制、医疗管理制度和医保支付方式动态配合，相互制衡。

　　2016年2月26日，上海市召开卫生计生工作会议，内容之一是申报全国省级综合医改试点，并以此为契机启动实施“5550”改革试点。

　　第一个“5”指代现代医院管理制度、分级诊疗制度、基本医保制度、药品供应保障机制和公共卫生体系等方面的重点改革。

　　第二个“5”指代政府投入机制、医疗服务价格、人事薪酬制度、学科人才队伍建设、卫生信息化等5项配套改革。

　　第三个“50”，则是针对以上改革的具体举措。“5550”改革试点的提出，意味着上海三医联动更进了一步。据知情人士透露，上海市全国省级综合医改试点的申请已经基本完成，之后将由上海市市长杨雄担任上海市医改小组组长。

　　当然，新的形势也为上海医保部门提出了更高的要求，其2016年的总体目标是医疗费用增长控制在个位数，这一数字在2015年是10%。

　　由控制到协同

　　上海医保支付方式的演进可以说是上海医保改革的缩影。

　　1996年，随着上海市城镇职工基本医疗保险制度的建立，参保职工的医疗需求大大增加，再加上按项目付费的支付方式对医疗费用的控制力度较小，导致2001年上海市职工医保基金的支出迅速增长，增幅超过30%。

　　2002年上海市已经开始探索医保总额预付制。众所周知，总额预付制是一种对医疗费用控制力度最大且管理成本较低的一种支付方式。事实上，当时上海在总额预付制下，也在探索各种支付方式，如按人头支付和按病种支付等，但由于医疗体系的不匹配，其所能起到的作用甚微。

　　经过9年各层级医院的试点，医保总额预付制最终推广到全部医院。在初期，确实减轻了上海市的医保负担。且上海市公立医院控费工作还在2011年被当时的卫生部作为典型，向全国范围内推广。

　　事实上，在彼时，业界对总额控制的支付方式就有不同的声音。上海市医改办副主任许速，在中欧第九届中国健康产业高峰论坛上就发表观点认为“医保总额预付的产生是一个无奈，这一制度的背景是医保费用不够，且增长过快，医保面临崩盘。”他分析医保费用进行总额控制后，医保费用会降低，但是可能产生抑制患者就医需求和医院推诿患者的情况发生。

　　上海市人力资源和社会保障局原局长周海洋也曾经被问及到该问题，他当时表示：上海采取总额控制的原因是医疗费用增长和管理压力很大，初期抓总量控制可能矛盾小一点。

　　总体来说，医保的总额控制在上海完成了其阶段性的使命，上海市浦东区区委书记沈晓明在接受媒体采访时曾表示，5年前，上海确实存在医保收不抵支的可能，但现阶段，医保基金的收支平衡已经得到了极大改善，每年医保支出的增长比例，已经从2007年的23%，下降到10%，“目前没有失衡的风险”。

　　虽然接下来，上海医保改革的目标是进一步降低医保费用增长，但其已经开始试图解决总额预付制推诿患者，抑制患者就医需求的弊端。2016年，上海市医保改革的目标之一是逐渐修改在上海市实践多年的总额控制的医保支付方式，形成基层医疗机构按人头付费，专科医疗机构按病种付费的格局。

　　路径之一是实现预算的精细化。据沈晓明介绍，目前上海市已经委托复旦大学数学学院开展了医保费用数学模型的研究，且已经基本成型。“届时，医院的医保额度就不是凭借经验确定，而是通过模型，由计算机精确化的完成。”

　　另外，随着国家医改政策中三医联动的提出，医保部门和医疗机构之间协同控费的措施将进一步加强。

　　从2011年4月起上海在长宁、闵行、徐汇、浦东等10个区县率先启动家庭医生制试点。2013年《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》出台，正式在全市范围内推广家庭医生制度。截至2014年第三季度，上海市244家社区卫生服务中心，已经有232家全面开展家庭医生制度建设，占总数的95%。

　　家庭医生制的全面推广，为医保部门开始逐步完善基层医疗机构的按人头付费模式提供了基础。以此同时，衡量医院产出标准的病种组合指数制度的同步实施，这些都能够在很大程度上进一步对医保费用开支精细化控制，“病种组合指数制度对等级医院的药费打压是显而易见的”，上海一家制药企业的销售人员表示。

　　接下来，上海市将要实行以“控药”为目的的执业药师约谈机制。另外，沈晓明介绍为了降低患者的支付比例，对医院、医生的考核除了之前的药占比之外，增加一项对患者自付比例的考核，“一般情况下，自付比例不低于22%。”

　　GPO模式之探

　　“为什么政府花大力气降低药价，但百姓仍然感觉‘看病贵’？”一位上海市医保局的领导认为造成这一境况的原因在于，一是患者需自付的药品与耗材较多；另外一个是商业保险不发达。

　　2016年，为了应对这一挑战，上海将采取四项措施：首先探索医保个人账户余额购买商业保险；其次将疗效确切的肿瘤药品经过价格谈判进入医保；第三鼓励医院多使用医保药品；第四，从今年7月1日起，医用耗材全面开展阳光平台采购。

　　这四项措施总体来说就是开源、节流。

　　个人账户购买商业保险可以说是医保基金使用开源方式，增加其支付能力的重要途径。上海市副市长翁铁慧曾经在去年就对媒体表示，2016年，上海将开展商业健康保险和传统医保的结合，以居民自愿购买的形式，用个人账户余额购买商业保险。同时，这一制度将与家庭医生制度有效衔接，按照病种来确定商业医疗保险补偿的具体金额。

　　将疗效确切的肿瘤药品经过价格谈判进入医保是对患者诉求的满足，是医药、医院、医保联动的体现。修改医保总额预付制的支付方式，打消了医疗机构因为预算限制，而推诿患者，避免使用高价药情况。

　　虽然增加了对患者需求的考量，但其控费的力度和方式并没有丝毫松懈。一家制药企业的政府事务负责人表示，2016年在上海招标采购中“降药价、控药价”仍然主旋律。

　　上海市是全国唯一一个由医保部门牵头做药品集中招标采购的省级单位。2013年上海就已经开始药物的集中招标采购，到了2014年开始着手建立阳光医药平台，2015年正式运行带量采购品种，2016年带量采购的药品由3个扩展到6个。

　　上海市人力资源和社会保障局医疗保险处副处长龚波认为药品集中招标采购有3个目标：一是保障药品供应量和质量；二是降低药品价格和减轻患者药品负担；三是促进整个行业健康发展。

　　在此基础上，上海市使用“制度+科技”手段，打造了阳光医药平台来承载。分类采购、带量采购、限价采购和挂网采购和被行业热议的GPO采购都在这个平台上进行。

　　实行GPO的目的主要是实现大批量的规模采购、产品定点专供和连续的购买，同时实现产品的统一送货安装，通过这些内容的控制和统一，来实现团购带来的降低成本的作用，提高采购的效率。

　　在上海市卫计委医改办主任付晨看来，GPO模式还可以演化成药品价格的市场形成机制，“发改委取消药品定价，药品价格最终一定是通过市场机制来形成，而市场形成的价格一定会和量形成关系，通过量价挂钩机制形成价格，GPO模式能够建立药品价格的市场形成机制。”

　　除此之外，GPO模式还有一个功能，就是协调药品供应企业和医院，进行供应链的改造“药品集中度提高了以后，采购成本和内部物流成本的都会下降，这一部分能占到采购成本的8%~10%。”。而这也是上海市减少医保费用支出的另外一条路径。

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