200个人的看病钱和1个人的抗癌药，真的是两难选择吗？

　　假设你驾驶着一辆电车在轨道上疾行，前方有5个工人在作业，你想刹车，但失灵了。危急关头，你发现了一条岔道，岔道上只有1个工人在作业。这时，你会选择把电车拐入岔道，牺牲1个人来挽救5个人的生命吗？

　　这是哈佛大学教授桑德尔在《公正》这门公开课和同名图书的开篇所讲的一个案例，国家副主席王岐山曾推荐过这本书。

　　前些天，朋友圈看到一个看上去很类似的两难命题：200个人的看病钱给1个人吃抗癌药，公平吗？

　　谈论这个命题之前，先了解一点历史。

　　如果说人类与癌症的对决是一场战争，2001年上市的格列卫堪称里程碑，让白血病这种绝症变成慢性病，五年生存率从30%提升到90%以上。

　　但格列卫费用不低，电影《我不是药神》的原型陆勇，两年时间吃药花了56.4万。

　　2014年在美国上市、2018年在中国上市的PD-1抑制剂是抗癌战争史上的另一个里程碑，跟过去的治疗方式直接杀死癌细胞不同，PD-1抑制剂的原理是激发人体的免疫系统去对抗癌细胞，效果更好，而副作用更小。日本免疫学家本庶佑（Tasuku Honjo）正是因为发现了PD-1而获得2018年诺贝尔诺贝尔生理学或医学奖。

　　格列卫只针对白血病，之后的靶向药也都是针对特定的癌种，而PD-1抑制剂可以治疗大部分的癌症，第一个上市的O药已获批17个适应证，紧随其后的K药获批16个。

　　跟格列卫一样，PD-1抑制剂的费用也不低。

　　继2018年17种抗癌药纳入国家医保目录后，PD-1抑制剂进医保的呼声很强烈。

　　然而，也有另一种声音：医保基金额度有限，在老龄化趋势下，本身已面临着巨大压力，2018年，全国基本医保基金总收入同比增长19.3%，总支出同比增长23.6%，收入增长速度已经低于支出。抗癌药进医保会不会挤占其他治疗的空间？

　　于是，开篇所说的两难命题出现了，有一位网友说“医保的钱也不是大风刮来的，用200个人的看病钱给一个人吃靶向药，公平吗？”《中国青年报·冰点周刊》 还以此为话题进行了报道。

　　这里面包含着丰富的内涵，我们可以分层讨论。

　　首先，5个人或者说200个人的权益是否一定比1个人的权益拥有正当性？这可能不能仅仅从数量上去功利地看待。

　　其次，谁能保证200个人中将来不会成为另一边的那1个人呢？保险是一种分散风险的制度设计，癌症这种比例不高的极端风险，本来就应该是在保障之列。

　　再然后，1个人吃抗癌药的钱是否真的是占用了那200个人的看病钱？

　　冰点周刊的报道中引用了一个数据：2019年一季度，全国靶向药报销金额为10.58亿元，只占医保支出的0.24%，很难说，靶向治疗的癌症患者“挤占”了其他人的医保资源。

　　再看桑德尔提出的思考题：公正，该如何是好？桑德尔说：“我们不可能仅仅通过使功利最大化，就能形成一个公正的社会，……公正不仅包括正当地分配事物，它还涉指正确评价事物。”

　　正确评价是正确分配的前提。从经济学的角度看，抗癌药的价值和费用，需要重新认识和评价。

　　复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授胡善联，在2019国际药物经济学与结果研究学会国际年会（ISPOR）上公布了一项最新的研究成果，通过对第一个获批的PD-1抑制剂纳武利尤单抗（Opdivo，简称O药）进行药物经济学研究，发现O药可以有效减少后续治疗费用并节约不良反应平均管理费用，每位患者后续治疗费用节省约59%，同时由于疾病的有效控制及良好的安全性，可有效降低患者的住院率达46%，可帮助提高医疗资源的有效利用，让节省的医疗资源帮助更多患者或投入更多临床创新。

　　也就是说，假设以O药为代表的PD-1抑制剂能够进入医保，表面上看上去会增加医保的支出，但是算上不良反应管理等费用支出，从整个盘子来看却是有可能降低医保支出的。

　　所以，胡善联提出建议：应以患者为中心，基于综合的价值评估体系，从全社会、全面看待药物的价值与费用，而非单单看药品的单一价格。

　　我们认为，这个综合的价值评估体系，正是价值医疗理念。价值医疗是指通过改革医疗服务提供体系，同时实现三个目标：更好的医疗服务、更高的健康水平，以及更加可负担的医疗成本。

　　中国政府于2016年首次提出“建设基于价值的优质服务提供体系”以来，价值医疗的政策导向日益明显。

　　早自2017 年起，健闻团队就在国内率先以专业媒体身份，宣传报道价值医疗的理念与实践，同时举办价值医疗年度高峰论坛，邀集医疗健康界的领军人物，共商价值医疗战略在中国的实操路径。

　　2019年8月17日，由健闻传媒主办，健康报、上海市卫生和健康发展研究中心协办，百时美施贵宝作为首席战略合伙伙伴的“新医疗·中国说——2019价值医疗高峰论坛”将在上海举办。

　　上海市卫生健康委主任邬惊雷、国家卫健委卫生发展研究中心副主任张毓辉、清华大学医院管理研究院教授杨燕绥、上海交通大学公共卫生学院原执行院长马进、北京大学肿瘤医院医保处处长冷家骅、复旦大学附属儿科医院院长黄国英、百时美施贵宝大陆及香港地区过渡时期总经理Marek Vasicek等政、学、医、商各界知名人士将齐聚一堂，跨界对话，以价值医疗的理念深入探讨医改新实践。

　　欢迎报名参会，让我们一起为实现一个更有价值也更公正的医疗环境、提升全社会的幸福感而努力。