中耳胆脂瘤需要手术治疗吗？

本文指导专家：

上海交通大学附属第六人民医院东院耳鼻咽喉头颈外科主任、教研室主任陈斌

专家门诊时间：上海交通大学附属第六人民医院：周五上午；上海交通大学附属第六人民医院东院：周一

上海交通大学附属第六人民医院院长,上海交通大学耳鼻咽喉科研究所所长殷善开

专家门诊时间：上海交通大学附属第六人民医院：周一上午；特需门诊时间：周三上午（以当日挂牌为准）

上海交通大学附属第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科主任，教研室主任时海波

专家门诊时间：上海交通大学附属第六人民医院：周四上午，周四下午

在门诊经常会遇到一些症状比较特别的“中耳炎”病人，其患耳流脓呈间歇性发作多年，量不多；用棉签挖耳时，发现患耳分泌物伴有团块状白色脱屑样物，有臭味；有些病人主诉耳分泌物带血丝；有些病人主诉有头痛症状；有些病人还伴有听力下降及眩晕症状，后者表现为周围景物旋转感或自身不稳感；有的病人甚至出现一侧闭目露白、鼻唇沟变浅等周围性面瘫症状。病人来医院就诊后，医师详细询问病史、进行耳镜检查、听力学测试、颞骨薄层CT等影像学检查后，明确诊断为“中耳胆脂瘤”，因此建议患者尽快手术，以期获得彻底痊愈。

一．什么是“中耳胆脂瘤”：

“胆脂瘤”其实不是“肿瘤”，而是中耳腔里面一种白色团块状脱屑样堆积物，是由位于中耳腔（包括鼓室和/或乳突）内的复层鳞状上皮细胞、上皮下结缔组织构成的囊性结构，其内容物由鳞状上皮异常增生过度角化堆积而成的角蛋白组成。由于反复感染和炎症常导致周围邻近区域的骨质吸收。

 “胆脂瘤”过去又被称为“胆脂瘤型中耳炎”或“慢性化脓性中耳炎胆脂瘤型”。由于其发病机制与转归和一般慢性中耳炎有所不同， 2012年中华医学会的《中耳炎临床分类和手术分型指南》中将中耳胆脂瘤应列为独立的疾病。一般情况下，中耳胆脂瘤特指后天性胆脂瘤。

2015年，欧洲耳科与神经耳科学会（European Academy of Otology and Nero-otology，EAONO）和日本耳科学会（Japan Otology Society，JOS）制定一份关于“中耳胆脂瘤定义、分类、分期”的联合共识性文件，对中耳胆脂瘤进行进一步分类、分期，以便对手术疗效进行评价。

由于中耳胆脂瘤会引起听骨链及邻近的骨质腐蚀破坏，导致各种颅内外并发症，如腐蚀内耳迷路引起听力显著下降和眩晕症状；侵蚀面神经骨管、侵犯面神经造成面神经麻痹；突破脑板向颅内扩张会引起脑膜炎、形成脑脓肿等，因此除了听力学检测外，还需要行颞骨薄层CT、MRI等影像学检查，以便明确病变范围和侵蚀程度。一旦完善术前检查，应当及时进行手术治疗。

二．中耳胆脂瘤如何进行手术治疗： 

中耳乳突手术治疗目的在于：（1）彻底清除病变，保持引流通畅，保证术后得到干耳；（2）预防各种颅内外并发症；（3）在完全清除病变基础上进行听力重建，争取使部分病人的听力有一定程度提高。 

长期以来，中耳胆脂瘤手术主要是耳显微镜下各种类型的乳突切开+鼓室成形术，其适合去除病变范围较为广泛的胆脂瘤。近年来，耳内镜技术得到迅速发展，其能观察中耳腔内的隐匿病灶，在胆脂瘤手术方面主要适用于切除鼓室内的局限病灶，或者适用于二次手术（second-look手术）。耳显微镜和耳内镜也可以进行联合手术。手术方案的选择取决于病灶范围、患者随访依从性，以及术者的技术与经验。另外，术后坚持长期随访也是避免中耳胆脂瘤复发的关键因素。

来自临床的病例：

患者，男性，30岁，左耳间歇性流脓伴逐渐听力下降十余年，耳分泌物呈黄褐色，稍有臭味，无眩晕、面瘫症状， 近2周出现左侧耳部疼痛加重，耳分泌物带血丝。于2019年8月29日来上海市第六人民医院东院耳鼻咽喉头颈外科门诊就诊，耳镜检查发现左侧外耳道有褐色分泌物，鼓膜边缘部及紧张部穿孔。颞骨CT及MRI发现左侧中耳乳突腔不规则密度影、信号影，大小呈24′55mm，伴邻近骨质破坏，提示中耳胆脂瘤，予以收治入院。

患者于2018年9月3日在全麻下行左侧乳突扩大根治术+鼓室成形术+耳甲腔成形术。术中见巨大胆脂瘤充满整个乳突腔，向前一直延伸至上鼓室前隐窝及颧弓根气房。颅中窝及颅后窝脑板广泛缺如，胆脂瘤上皮和脑膜广泛紧密粘连。上鼓室外侧壁缺如。磨低面神经嵴后见面神经水平段与垂直段交界处、垂直段近茎乳孔处骨质缺损，面神经被胆脂瘤上皮包裹。水平半规管骨壁见蓝线，后半规管下缘骨壁缺损，膜迷路暴露。半规管下方与颈静脉球交界处，相当于面神经后气房处骨质广泛缺损，胆脂瘤上皮向岩部深处延伸。

仔细剥离清除广泛粘连在脑膜上及乳突迷路骨壁上的胆脂瘤上皮，剥离面神经表面包裹的胆脂瘤上皮，然后用电钻磨除乳突骨质及气房，暴露窦脑膜角及乙状窦，将乳突腔、鼓窦、直至上鼓室及上鼓室前隐窝、颧弓根全部轮廓化。暴露上鼓室及鼓室后，见砧骨及锤骨头缺如，镫骨上结构存在。鼓岬表面黏膜光滑，咽鼓管口通畅。后鼓室包括鼓室窦内有胆脂瘤上皮及肉芽组织，予以清除。

最后，冲洗清理检查术腔后，将颞肌筋膜向前覆盖在镫骨上结构上方，向上向后覆盖在暴露的颅中窝、颅后窝脑膜，面神经、半规管骨迷路、颈静脉球等部位。手术标本送病理，结果示：符合胆脂瘤。

患者术后至今随访半年，无耳鸣、无面瘫、术后听力水平与术前相仿。术腔上皮化，光滑，无胆脂瘤残留或复发。

通讯员：顾海鹰

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