转折之年，公立医院如何破困局谋发展？价格改革、支付改革……

“价格补偿不到位，叠加新冠疫情影响，公立医院运行压力持续加大。”

“现代医学正发生深刻变化，这种变化不是表型上的转型，而是更深层次的转化。”

“人民健康是中国式现代化的应有之义，卫生健康现代化是社会主义现代化的核心内容。”

“无序扩张式发展的环境已经结束，如果不建立配套的支付环境，医院高质量发展将会成为空谈。”

——大咖精彩观点

5月20日上午，第十七届《中国医院院长》年会主论坛现场座无虚席，政策制定者、智库机构专家、医保专家、两院院士、医院院长等，从多个维度、层层递进，围绕“转折之年：新势能新动能新效能”这一主题，展开深度分享。

许树强：以深化改革推动公立医院高质量发展

国家卫生健康委体制改革司司长许树强认为，现阶段公立医院改革的核心是完善公立医院运行新机制，关键任务是动态调整医疗服务价格，理顺医疗收入结构。这项任务要从三个层面一体推进：

一是“破”了之后要“立”，取消药品耗材加成后，医疗服务价格补偿要落实到位。根据各地的改革方案，公立医院取消药品耗材加成后减少的政策性收入，大部分地方是要求80%靠调整医疗服务价格，10%靠增加政府投入，10%靠降低医院运行成本等渠道进行补偿。2021年年底做了一个统计，到2021年6月，这项改革并没有按原设计的比例完成，叠加疫情影响，公立医院运行压力持续增大，初步分析发现价格补偿不到位的省份，公立医院亏损的比例也相对较大。

二是“立”了之后要“可持续”，一方面要落实医疗服务价格动态调整机制，理顺医疗收入结构。目前医疗服务价格调整不到位，公立医院医疗收入结构优化进展缓慢，医疗服务性收入占比提升缓慢，从2012年-2022年，平均每年提升0.4个百分点；另一方面要落实药品耗材集中带量采购医保资金结余留用制度。药品耗材集采节约的资金，公立医院合理使用后，按政策要求节约资金的50%可以医院留用，但目前无论是执行的批次，还是已经落实的资金规模，都远远滞后于集采的进度和节约资金的规模。这两项制度落实不到位，公立医院可支配收入没有保障，公立医院靠“做量”来维持运行，虹吸现象与逐利动机仍然存在，给公立医院高质量发展带来了压力。

三是贯彻落实党的二十大精神，深化以公益性为导向，推动公立医院高质量发展，用改革的举措破解高质量发展中的难题，为公立医院高质量发展激活力，增动力。

许树强指出，2021年5月14日，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》，标志着公立医院改革进入了高质量发展的新阶段。新阶段，要聚焦构建新体系、引领新趋势、提升新效能、激活新动力、建设新文化“五个新”的高质量发展重点任务，突出重点领域改革，强调改革的系统性，做到精耕细作、落小落细、系统集成、落地见效。

构建新体系，重点是医院运行机制改革要到位。只有把运行机制调整顺畅了，才能逐步减小公立医院的逐利机制，遏制公立医院的虹吸现象，回归公立医院的功能定位。具体要同步推进以公益性为导向的公立医院运行机制，国家区域医疗中心运行机制，紧密型城市医疗集团和县域医共体的运行机制，促进三医协同发展和治理机制，医防融合，医防协同的机制等。

引领新趋势，重点是改革科技创新体制机制。用创新促进并不断满足人民日益增长的对医疗专业技术的需求。要坚持‘四个面向’的战略方向，形成科技体制改革的全面系统布局。形成高水平医院在科技创新中“做主体”、“起主导”、“当主帅”的改革机制。以激发科研人员和创新主体的积极性、创造性为主要着力点，优化科技资源配置方式，完善科技创新治理体系，营造良好创新生态。

提升新效能，核心通过改革举措，培养使用大批专业化的医院运营管理人才，使医院管理上水平。要转变意识，解决医院运营管理人才技术薄弱的难题。探索增加对公立医院效能提升的绩效考评导向，增加管理效能和水平的考核指标。改革医院管理专业人才的培养、聘用、考核、晋升等人事薪酬制度。

激活新动力，重点是全面加强党对公立医院的领导，通过深化改革将运营压力与困难转化为结构调整的动力，将廉政风险转化为深化公益性的动力，将提升人民群众的获得感转化为提质增效的动力。

建设新文化，重点是通过改革不断强化以人民为中心的发展理念，倡导公益性文化、职业精神文化，关心关爱医务人员的文化，通过文化创新，凝聚改革共识，推动公立医院改革落地见效，让人民群众有获得感，让医务人员受鼓舞。

许树强表示，目前国家层面点面结合，统筹协调推进公立医院高质量发展，省级层面加强组织领导，因地制宜推动公立医院高质量发展，各级各类公立医院不断提升质量安全、服务能力和管理水平，公立医院高质发展的共识更加凝聚，行动目标更加明确。但是，公立医院的改革仍在路上，还有不少硬骨头要啃，高质量发展的任务仍然任重道远。我们要在党的二十大精神指引下，不断深化以公益性导向的公立医院改革，推动公立医院高质量发展，更好的解决人民群众看病就医的“急难愁盼”问题，更好的满足人民群众日益增长的美好健康生活需要。

王辰：医学的现代转化及发展方向

“现代医学正在发生深刻变化。这种变化不是表型上的转变，而是更深层次的转化，体现了医学的发展方向。”中国工程院院士、中国工程院副院长、中国医学科学院北京协和医学院院校长王辰着重分享了对医学转化十个方面的思考。

之一是现代医学正从以疾病为原点转为以健康为原点。所谓“原点”就是出发点、目标、宗旨、归宿点。现代医学将由救治疾病跃入更高的境界——照护健康。因此，医学的定义也应发生变化，协和医学院将医学定义为“医学是为（在疾病状态下）恢复、（高危状态下）维护、（健康状态下）增强人的健康而发展出的知识、技术、艺术、学术体系。”

之二是从“基础医学”到医学基础。王辰认为，我们所讲的“基础医学”实际上更接近“实验医学”或“生物医学科学”的概念，而远非医学基础的全部。“基础医学”易割裂临床医学与实验医学，易割裂医学与生物学，引导将医学基础局限化，学界应审慎使用。医学的学科基础包括自然科学与技术、社会科学与方法、人文学科与文化三大学科领域，医学是万学所归，万学所终。因此，王辰认为，医学是多学、人学、至学。“医学发展的不同历史阶段，对各基础学科的倚重度不同，现代医学的主旨特征是科学医学（scientific medicine）。除生物学外，现代医学应全面加强与理学、工学、社科、人文学科的交融。”

之三是健康从三个涵义到四个涵义。协和医学院将健康定义为“健康是人的一种良好生命状态，包括生理健康、心理健康、社会健康及环境健康四个方面。”生理健康、心理健康是个人之身心俱泰，社会健康是人际和谐，环境健康是天人合一，人类与众生、环境共生。

之四是由“诊治”“防控”“防治”到“促防诊控治康（即健康促进、预防、诊断、控制、治疗、康复）”六位一体全面健康照护。为便于记忆，我们将“促防诊控治康”称为健康照护的“六字箴言”。

之五是由研究、处理“单病”到“研究、处理共病、复合病”。这是从“以治病为中心”到“以病人为中心”的重要技术路径。

之六是从关注当下健康到关注全生命期健康。医学不但要关注当下，更要关注长期、今生乃至人类万代的健康。有个用词问题须注意，“生命是没有周期的，不能死而复生，‘全生命周期’这个说法应去掉‘周’字，改为‘全生命期’，医学界用词要谨慎。”王辰说。

之七是以治病为中心转为以人为中心。“当代医学是以人、人的健康为中心的，这个理念要贯穿到现代医疗实践与医院管理中。”

之八是从以个体健康为主要关注点到以人类健康为宗旨。医学、医生要有群医学理念，追求群体健康效益最大化。“医学必须由关注独立个体到关注人际和谐、社会健康、环境健康，由个体上升到群体、人类，由当下而及长远。”

之九是由“临床医生”到“医生”。前者仅掌握临床医学，心系、救治患者；后者掌握临床医学和群医学，既救治个体患者，又胸怀天下，普济众生。古人讲“下医医病，中医医人，上医医国。”群医学及公共卫生就是“上医医国”的路径。

之十是对医学格局、学科体系之重新认识。按照健康照护的重点对象不同，医学可划分为两类：一是着重于个体、谋求个体化乃至基因水平精准的临床医学，二是着重于群体健康、谋求群体乃至人类、众生、生态环境长远健康效益最大化的群医学（population medicine）；按照健康照护的方式方法不同，医学可以分为健康促进学、预防医学、诊断学、疾病控制学、治疗学、康复医学六大类。临床医学、群医学中亦分别包括“促防诊控治康”六个学术领域。医学院中应设的是医学专业，施行全面的医学教育，在毕业后教育中再划分出专业、专科。

张毓辉：推进卫生健康现代化

“人民健康是中国式现代化的应有之义，卫生健康现代化是社会主义现代化的核心内容。”海南省卫生健康委副主任、国家卫生健康委卫生发展研究中心副主任张毓辉表示，在新时期，要以高质量发展为主题推进卫生健康现代化。

如何理解卫生健康现代化的内涵？张毓辉给了几个关键词，即发展理念现代化、服务体系现代化、保障体系现代化、产品装备现代化、人才队伍现代化、健康治理现代化。

发展理念现代化，就是要坚持“大卫生、大健康”观和高质量发展主题，统筹影响健康的因素，不断拓展维护人民健康的维度和范畴，实现从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。

服务体系现代化，包括强大的疾病监测预警、重大疫情早发现和突发公共卫生事件应急管理体系；全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系；以数字化为特征的智慧健康服务体系。

保障体系现代化，要发挥医保基金战略性购买和支付方式改革的作用，通过科学的价格形成机制，有效推动医疗资源和医疗服务下沉，实现医疗保障和医药服务高质量协同发展。

推进医疗产品装备现代化需要进一步强化高水平医疗机构作为创新策源地的作用，聚焦重大健康需求和生物医药重要品种的临床研究平台和支撑保障体系要更加健全，新药、新医疗器械及新技术临床研究、孵化、转化应用具有全球竞争力。

人才队伍现代化需要建立卫生健康人才需求和供给相平衡的机制，高水平全科医学、公共卫生与临床医学复合型人才等教育谱系更加完备，毕业后教育制度、继续教育制度更加完善，形成中国特色医学人才教育培养体系。

健康融入所有政策的制度体系和体制机制全面建立，是卫生健康治理现代化的重要标志。要普遍应用“健康视角分析”和“健康影响评估”，形成覆盖全方位健康影响因素、涵盖政策规划与工程项目全周期的长效机制；医保、医疗、医药协同治理，以人民健康为中心的“三医联动”更加协调高效。

郑杰：支付改革助力医院高质量发展

“我国医疗市场未来的主旋律是在规范中稳步发展，无序扩张式发展的环境已近结束，高效内涵式发展的时代即将到来，如果不建立配套的支付环境，医院高质量发展将会成为空谈。”国家医保DRG付费技术指导组组长、北京市医保中心主任郑杰以这样一句开场白开启演讲。

他以北京为例介绍了国家医保CHS-DRG付费开展情况：自2022年3月15日北京开展DRG付费。目前66家三级甲等综合医院实际付费，本年度拟将二级综合医院纳入实际付费范围，届时实际付费医院将达200余家。647个细分组全部付费，本年度版本升级后将进一步细化到700余病组。

效益方面，截至2022年10月31日，北京DRG实际结算病例59.7万人次，按DRG付费共136.9亿元，如按项目计算为111.1亿元，全市实现差额盈余25.8亿元，盈余比23.2%。全部66家医院均实现差额盈余，最高盈余额达1.8亿元。发生费用病组643组，其中盈余566组，人次占比97%；亏损77组，人次占比3%。

效率方面，截至2022年10月31日，DRG付费医院平均住院日5.6天，同比（7天）降低20%。按项目统计，DRG付费医院次均费用为18611元，同比（22454元）降低17.1%。DRG付费病例个人负担比23.7%，同比（30.6%）下降6.9个百分点。

郑杰介绍，国家层面建立了DRG付费方案动态调整机制。国家医保局将出台相关规定，每年度对DRG分组方案进行规律性升级，预计本年度很快将出台CHS-DRG（2.0版），这是基于临床对1.0版本不断试错基础上的修订和升级版本，将更加符合我国医疗市场的实际情况，也是迈出中国特色的本土化分组方案第一步。

目前，DRG付费配套措施逐步健全。在国家医保局的指导下，北京率先试行新药新技术除外支付：对疾病整体治疗成本影响较大的新药和新技术暂时除外支付。依申请，一年开展一次，除外药品和技术三年据实支付，三年后重新制定分组方案和支付标准。以及极值病例除外支付：对实际费用与病组支付标准差距较大的部分病例除外支付。年终清算时以病组为单位，对该病组全市病例按四分位法分离出极高值和极低值病例，据实支付。两项配套措施的出台弥补了DRG的不足，在规范医疗行为的同时并不阻碍医学发展和进步，以及在一定程度上缓解了推诿重病人的现象。

与此同时，DRG管理向医院不断延伸，将进一步明确DRG结余费用的分配，大部分要用于医生的绩效奖励；逐渐归纳形成各病组的临床路径，不仅规范了医疗行为，也对医院、医生在DRG付费下开展诊疗行为进行有效指导；引导医疗机构优化成本控制，提高医疗机构的运营效率。

“无序扩张式发展的环境已近结束，高效内涵式发展的时代即将到来，如果不建立配套的支付环境，医院高质量发展将会成为空谈。”郑杰说，以CHS-DRG为代表的医保新支付方式的出现掀开了这场医疗市场全方位转型的大幕，让市场看到了另一条兑现价值的路径，唯有摒弃陈旧的理念和不良的习惯，刀刃向内、提高效率、规范行为才能兑现价值。

（编辑：叶芳 图片：主办方提供）

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