智发朝：手把手教你如何对付困难ERCP！

　　ERCP(经内镜逆行性胰胆管造影术)是当今胰胆疾病的重要治疗手段，是将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后X线摄片，以显示胰胆管的技术。

　　然而，ERCP虽好，但却存在许多困难性，如胆管结石取石困难、管道狭窄越过困难、高位梗阻超选困难、乳头狭窄附件进出困难等。日前，在2019年的南方消化疾病及消化内镜国际论坛上，南方医科大学南方医院消化内科主任医师智发朝教授，就“困难ERCP”问题，提出了相关的应对策略。

南方医科大学南方医院消化内科主任医师智发朝

　　ERCP困难既是相对的，也是绝对的

　　智发朝教授认为，ERCP的困难性是相对的，ERCP的困难性因操作者、病人、设备、附件、技术的不同而存在差异性；不过，ERCP的困难性也可以说是绝对的，如“面对乳头”选择性插管困难、内镜送达十二指肠乳头困难等，则属于绝对困难。

　　哪些因素会导致ERCP“绝对困难”呢？智发朝教授认为有两方面的原因，一是内镜到达了十二指肠乳头，但选择插管困难；二是因解剖结构改变，内镜到达十二指肠乳头困难。

　　“内镜解剖状态”下经乳头插管困难的ERCP

　　智发朝教授表示，内镜到达十二指肠乳头，但将胆管插入乳头内困难，或虽能将导管插入乳头内，但无法选择性插管，次数超过5-10次或时间超过5-10分钟，可认为是经乳头插管困难者。

　　对于经乳头插管困难的ERCP，在常规操作上就应加强注意。那么，常规插管需要遵循哪些基本方法和技巧呢？智发朝教授从插镜前、插镜中给出了指导方案。

　　插镜前，首先应注意人员是否到位，并检查病人体位是否摆好，X线要定好框。此外，还要注意拉直镜身，观察镜头与乳头的对位对线是否合理。

　　插镜过程中，应掌握相关微调技巧，如注意内镜的轻微前后推拉、左右旋转；注意抬钳器的上台下压以及注吸气钮的注气与抽气；注意弓形刀的拉紧放松和操作者身体的移动；还可以灵活应用导丝，进行十二指肠乳头的预切开等等。

　　针对困难乳头插管，我们具体还要遵循怎样的操作流程呢？智发朝教授表示，如果导管/切开刀+导丝选择性插管未进入胰管，可通过预切开方式成功进入胆管，具体的预切开方式有针刀纵行切开、针刀乳头开窗、短鼻刀切开、乳头假道切开等；而如果已经进入胰管了，则可利用胰管导丝占据法插管进入胆管，若此法不成功，可通过预切开(如经胰切开、胰管支架+针刀切开)的方式，成功进入胆管。

　　智发朝教授指出，当标准插管失败时，用针状刀行预切开是一种进入胆/胰管的有效途径和主要技术，对于有经验的操作者而言，预切开可提高ERCP的成功率，但风险较高，采用时应谨慎！智发朝教授还强调，预切开应由受过较好训练的经验丰富的医生实施，并仅限于具有绝对ERCP适应症的患者采用。

　　此外，若内镜途径失败，行PTC后，可采用PTCD联合法。所谓PTCD联合法，即经PTCD管插入导丝，导丝经胆管出乳头达十二指肠，内镜下将导丝活检道拉出，再沿用导丝插入导管，从而完成ERCP。

　　“因解剖结构改变，内镜到达十二指肠乳头困难”时的ERCP

　　针对“因解剖结构改变，内镜到底十二指肠乳头困难”时的ERCP，又该怎么做呢？

　　比如，若是B—Ⅱ式胃手术后，进镜途径就应稍加注意，内镜可选择直视镜或侧视镜，插管要注意用直的插管，导丝要尽可能多用，切开前可先置入塑料支架，切刀可用针刀或专用弓形刀，切开方向要向六点钟方向进行，切口注意不要过大，可结合气囊扩张。

　　而对于Roux-en-Y术后、胆空肠吻合术后ERCP，则应该巧妙利用气囊辅助内镜。对于风险大、难度大的治疗性ERCP，就应绕开ERCP，可采用经皮经肝胆道内镜。

　　ERCP是胆胰疾病诊治的重要手段，智发朝教授表示，经乳头插管是ERCP成功的基础，对于插管困难的ERCP，我们既要积极地想方设法去完成，同时又要清醒地预估其风险，若风险大可放弃。他还强调，ERCP能解决许多问题，但ERCP并非万能，只有做到病人安全、医护安全，ERCP之路才能更长久。（通讯员：杨隽莹）