揭密中山六院 ZHANG'S改良鼾症微创手术

　　四、ZHANG`S改良舌射频消融术

　　适应症：鼾症，轻中度OSAHS，扁桃体0°～Ⅱ°，舌位Ⅱ级～Ⅲ级。重度OSAHS多平面手术之一。

　　优点：仅1个进针点，且位于口外皮肤，避免粘膜损伤和感染。沿中线进针可避免损伤舌动脉和舌神经。放射状线性消融，能使舌组织获得较大程度的消融、凝固、疤痕纤维化并收缩，而且收缩方向与颏舌肌张力方向接近，疗效较好。

　　临床体会：经深入进行OSAHS相关解剖、影像及发病机制等方面研究发现：虽然多种定位检查方法均提示OSAHS阻塞平面常见于腭咽部，并且随着病情由轻到重，阻塞部位也呈现为以腭咽为中心向上下扩大，但阻塞的病因却多为舌肥大松弛所导致。所以针对舌肥大松弛的各种手术治疗应更受重视。射频消融旨在减小舌的体积增强舌的硬度，并且具备微创手术特点，近年获得广泛应用。但临床观察表明：现行的舌射频消融方法对舌体减容非常有限，疤痕硬化的部位对减轻舌松弛后坠的作用也较弱，因此治疗效果并不理想。改良舌射频消融基于对舌解剖及生物力学的研究，选择从颌下中线入路，沿近似颏舌肌纤维收缩力学方向，呈放射状对组织进行射频消融凝固，以期形成舌中线的疤痕纤维收缩，减轻舌松弛后坠，缓解咽部狭窄阻塞。舌中线血管神经少，进路比较安全。按上述方法进行手术操作，可减少出血和水肿，并且因避免口内创伤，可减少术后感染和疼痛。

　　五、ZHANG`S舌根会厌射频紧缩牵拉术

　　适应症：鼾症，中重度OSAHS，舌扁桃体肥大，会厌松弛阻塞者。可作为OSAHS多平面手术之一。

　　优点：下颌皮肤仅1个进针点，避免舌根粘膜过多损伤和感染。兼有舌根射频消融及舌扁桃体切除，创伤小，效果较好。

　　临床体会：对于鼾症伴舌扁桃体肥大者，现行的手术方法是直接用电刀或低温等离子射频将其切除或消融，手术创面较大，术后反应较重。而对于会厌松弛阻塞者则多采用会厌部分切除，术后易出现误咽及呛咳，严重者可致吸入性肺炎。采用本文介绍的方法，下颌皮肤仅1个进针点，避免舌根粘膜过多损伤和感染。兼有舌根射频消融及舌扁桃体切除作用，创伤小，效果较好。对会厌谷松弛粘膜射频凝固，形成疤痕收缩，可解除睡眠时会厌松弛呈单向瓣样关闭阻塞气道。自开展诱导睡眠下咽喉内镜检查，这种睡眠时会厌松弛呈单向瓣样关闭阻塞气道的情况并不少见。对于经常规手术或舌手术后疗效仍然欠佳的病例，应进行诱导睡眠下咽喉内镜检查，查明气道阻塞部位和原因。对于严重病例舌扁桃体肥大明显者，仍以直接切除为佳，或加作舌骨悬吊术。会厌宽大松弛严重者，可作部分切除，也可切除部分会厌谷粘膜后将会厌与舌根缝合，或作会厌牵拉。术后如局部水肿出血反应较重，应带管进ICU观察，或作预防性气管切开。

　　六、ZHANG`S改良舌牵拉术

　　适应症：鼾症，中重度OSAHS，扁桃体0°～Ⅱ°，舌位Ⅱ级～Ⅳ级，舌松弛后坠为主要病因者。重度OSAHS多平面手术之一。

　　优点：此术式系国外舌悬吊手术的改良，增大舌牵拉面积，提高牵拉组织的牵拉承受力度，并且可调节张力，达到了创伤小疗效好的目的。张力调节装置装在下颌颏部，兼有整形美容效果。

    临床体会：舌根牵拉或舌悬吊手术用于治疗伴有舌根平面阻塞的OSAHS病例已有近20年历史，根据近期一篇基于询证医学的文献综述，单行舌根牵拉的手术成功率为36.6%，舌根牵拉结合UPPP的手术成功率为62.3%。我们通过解剖、模拟手术及力学测试和临床观察发现：国外技术采用单线对舌根组织进行牵拉，受力面积小，压强大，易产生切割效应。特别是当患者作吞咽动作时，舌根及舌背可产生约2kg与牵拉力方向相反的作用力，出现刀割样痛。手术中对牵拉线进行打结固定时（打结后就不能再对松紧度进行调节），如较紧，术后反应重，如较松、则疗效欠佳。而且由于组织切割效应，远期疗效必然下降。而本文介绍的改良舌牵拉术就是针对上述问题进行改进，在舌粘膜下植入钛板，增大舌牵拉面积，提高牵拉组织的牵拉承受力度，并且可调节张力，达到了创伤小疗效好的目的。经近8年的临床观察和不断改进，技术趋于成熟，未出现严重并发症和不良反应，对吞咽及言语基本无影响，有效率达90%以上。

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