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揭密中山六院 ZHANG'S改良鼾症微创手术

2015-09-0139健康网张湘民
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核心提示:中山大学附属第六医院睡眠呼吸障碍诊疗中心近年经深入进行OSAHS相关解剖、影像及发病机制等方面研究,针对不同病因和类型,开创一系列治疗鼾症的微创手术(ZHANG`S改良鼾症微创手术),进一步提高疗效,减少损伤,获得突破性进展,引起国内外业界关注。

  四、ZHANG`S改良舌射频消融术

  适应症:鼾症,轻中度OSAHS,扁桃体0°~Ⅱ°,舌位Ⅱ级~Ⅲ级。重度OSAHS多平面手术之一。

  优点:仅1个进针点,且位于口外皮肤,避免粘膜损伤和感染。沿中线进针可避免损伤舌动脉和舌神经。放射状线性消融,能使舌组织获得较大程度的消融、凝固、疤痕纤维化并收缩,而且收缩方向与颏舌肌张力方向接近,疗效较好。

  临床体会:经深入进行OSAHS相关解剖、影像及发病机制等方面研究发现:虽然多种定位检查方法均提示OSAHS阻塞平面常见于腭咽部,并且随着病情由轻到重,阻塞部位也呈现为以腭咽为中心向上下扩大,但阻塞的病因却多为舌肥大松弛所导致。所以针对舌肥大松弛的各种手术治疗应更受重视。射频消融旨在减小舌的体积增强舌的硬度,并且具备微创手术特点,近年获得广泛应用。但临床观察表明:现行的舌射频消融方法对舌体减容非常有限,疤痕硬化的部位对减轻舌松弛后坠的作用也较弱,因此治疗效果并不理想。改良舌射频消融基于对舌解剖及生物力学的研究,选择从颌下中线入路,沿近似颏舌肌纤维收缩力学方向,呈放射状对组织进行射频消融凝固,以期形成舌中线的疤痕纤维收缩,减轻舌松弛后坠,缓解咽部狭窄阻塞。舌中线血管神经少,进路比较安全。按上述方法进行手术操作,可减少出血和水肿,并且因避免口内创伤,可减少术后感染和疼痛。

  五、ZHANG`S舌根会厌射频紧缩牵拉术

  适应症:鼾症,中重度OSAHS,舌扁桃体肥大,会厌松弛阻塞者。可作为OSAHS多平面手术之一。

  优点:下颌皮肤仅1个进针点,避免舌根粘膜过多损伤和感染。兼有舌根射频消融及舌扁桃体切除,创伤小,效果较好。

  临床体会:对于鼾症伴舌扁桃体肥大者,现行的手术方法是直接用电刀或低温等离子射频将其切除或消融,手术创面较大,术后反应较重。而对于会厌松弛阻塞者则多采用会厌部分切除,术后易出现误咽及呛咳,严重者可致吸入性肺炎。采用本文介绍的方法,下颌皮肤仅1个进针点,避免舌根粘膜过多损伤和感染。兼有舌根射频消融及舌扁桃体切除作用,创伤小,效果较好。对会厌谷松弛粘膜射频凝固,形成疤痕收缩,可解除睡眠时会厌松弛呈单向瓣样关闭阻塞气道。自开展诱导睡眠下咽喉内镜检查,这种睡眠时会厌松弛呈单向瓣样关闭阻塞气道的情况并不少见。对于经常规手术或舌手术后疗效仍然欠佳的病例,应进行诱导睡眠下咽喉内镜检查,查明气道阻塞部位和原因。对于严重病例舌扁桃体肥大明显者,仍以直接切除为佳,或加作舌骨悬吊术。会厌宽大松弛严重者,可作部分切除,也可切除部分会厌谷粘膜后将会厌与舌根缝合,或作会厌牵拉。术后如局部水肿出血反应较重,应带管进ICU观察,或作预防性气管切开。

  六、ZHANG`S改良舌牵拉术

  适应症:鼾症,中重度OSAHS,扁桃体0°~Ⅱ°,舌位Ⅱ级~Ⅳ级,舌松弛后坠为主要病因者。重度OSAHS多平面手术之一。

  优点:此术式系国外舌悬吊手术的改良,增大舌牵拉面积,提高牵拉组织的牵拉承受力度,并且可调节张力,达到了创伤小疗效好的目的。张力调节装置装在下颌颏部,兼有整形美容效果。

    临床体会:舌根牵拉或舌悬吊手术用于治疗伴有舌根平面阻塞的OSAHS病例已有近20年历史,根据近期一篇基于询证医学的文献综述,单行舌根牵拉的手术成功率为36.6%,舌根牵拉结合UPPP的手术成功率为62.3%。我们通过解剖、模拟手术及力学测试和临床观察发现:国外技术采用单线对舌根组织进行牵拉,受力面积小,压强大,易产生切割效应。特别是当患者作吞咽动作时,舌根及舌背可产生约2kg与牵拉力方向相反的作用力,出现刀割样痛。手术中对牵拉线进行打结固定时(打结后就不能再对松紧度进行调节),如较紧,术后反应重,如较松、则疗效欠佳。而且由于组织切割效应,远期疗效必然下降。而本文介绍的改良舌牵拉术就是针对上述问题进行改进,在舌粘膜下植入钛板,增大舌牵拉面积,提高牵拉组织的牵拉承受力度,并且可调节张力,达到了创伤小疗效好的目的。经近8年的临床观察和不断改进,技术趋于成熟,未出现严重并发症和不良反应,对吞咽及言语基本无影响,有效率达90%以上。

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