基层医院转诊难？“全+专”平台助推院间协作

　　三甲医院门诊大排长龙怎么办？疑难杂症社区搞不定怎如何转诊？术后社区随访如何进行？国家提出的“首诊下社区”能否实现？多年以来，尽管各种形式的医联体、院间专科联盟层出不穷，但如何建立社区与二三级医院精诚协作的服务闭环依旧是个巨大难题。近日，微医集团的大胆尝试有望为破解“转诊难”开辟一条全新实践路径。

主会场五角场镇社区卫生服务中心义诊现场

　　9月8日， 在杨浦区卫计委及微医集团的协同下，五角场镇社区卫生服务中心、长白社区卫生服务中心等杨浦区11家社区卫生服务中心开展杨浦区“全专联合”服务的大型义诊宣教活动，以微医APP为平台的“全科医师+专科医师”协作小组下沉社区，为居民社区展开义诊，并开展专家团队和家庭医生团队面对面“沟通会”，就进一步理顺转诊协作、远程会诊等合作细节进行深入探讨。

居民带来社保卡现场直接选定家庭医生进行签约

　　此次义诊活动，来自上海交通大学医学院附属新华医院、上海东方肝胆医院、复旦大学附属妇产科医院、上海市肺科医院 、上海长海医院 、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 、上海市杨浦区中心医院等7家三甲医院，涉及心内科、内分泌科、泌尿外科、普外科乳腺专科、 呼吸科 、妇科 、 血管外科、消化科、肝胆外科 等11个科室的31名专家，他们和43名社区全科医生一起为杨浦社区居民提供现场健康咨询、远程在线问诊等服务。

江浦社区卫生服务中心义诊现场

　　主会场五角场镇社区卫生服务中心门诊大厅前人潮涌动，听闻有众多的三甲医院专家来到现场义诊，一大批居民早早地来到现场等候。很多居民还特地带上体检报告和病历本，想把握这次难得的机会向大专家现场咨询自己和家人的健康问题。义诊活动得到了广大社区居民的一致好评：“真是很难得！这些大专家的号平时很难挂的，没想到今天在家门口看到了，还得到他们的专业指导意见。”

　　长白社区卫生服务中心副院长张剑敏在接受39健康网采访时表示，目前的社区医院与二三级医院的转诊协作在现有转诊渠道及协调水平下，更多停留在区县内部，不同层级医院之间沟通平台匮乏、院间交流不畅，所谓的“双向转诊”依然更多停留在“从下至上”的单级转诊，尚未形成健康管理闭环。微医“全科医生+专科医师”专家协作小组的建立，为转诊行为搭建了网络平台，有利于全科医师及专科医生实现更便利、更精准的转诊协作，增强病情沟通，提升基层医师水平，加强术后康复管理。

　　上海“双向转诊”做的怎么样？

　　7月份，一项由“三方五家”，即世界银行、世界卫生组织和中国财政部、国家卫生计生委、人力资源和社会保障部，历时2年的医改研究报告明确指出，中国需要进一步深化医药卫生体制改革，尤其是促进人民群众更多使用基层卫生服务，减少依赖费用较高的医院服务。

在场全科医生和三甲医生交流微医APP转诊使用经验、讨论双向转诊标准

　　随着中国在全民健康覆盖领域的突飞猛进，尤其是卫生基础设施投资的显著增加，经济发达地区社区卫生服务中心硬件水准已不输二级医院，基础药品配备也正在逐步向二、三级医院看齐，医疗资源可及性大大增加。实际就诊过程中老百姓对于社区卫生服务中心接受程度又如何？

　　在长白社区卫生服务中心，56岁的刘奶奶正在研究宣传板上的“1+1+1”家庭医生签约。

　　“如果真有这么方便，而且不影响我去其他医院看病的话，肯定签啦。”她开心的对全科医生说到。

　　陈泉医生是此次义诊活动地点之一，五角场社区卫生服务中心的一名全科医生，当天上午从8点开诊到11点15，他一共接诊了60余名病人，80-90%的患者都是高血压、糖尿病等慢病患者，绝大部分都是老人。

长白社区卫生服务中心义诊现场

　　“老百姓对于全科医生是非常欢迎的，尤其是慢病长处方政策实施后，来社区看病的病人更多了，老年人腿脚不方便，如果社区就能看好病，自然不愿意去三甲医院去挤。”他说，

　　但他也给出了自己的期望：“与此同时，我们也非常期望能够有更加完善的转诊渠道及沟通机制，以便于更快、更精准的将有需要的患者引导到实力更强的大型三甲或专科医院。”

　　粗略估算后，他给出了一组数据。2016年1-9月份，平均每月他需要对外转诊的，即有疑难杂症的，有复杂合并症的，有病情严重急需转院等等需要转诊服务的患者大约在20-30人，然而，尽管有多个部门联合建立的市级转诊平台、区级转诊平台，大量的转诊服务依然在通过微信群、电话等传统转诊渠道进行，且转诊后缺乏跟踪服务，患者在三级医院诊疗完毕后也出现了明显的随访“丢失”现象，令他头痛不已。

　　“如果转诊去杨浦区中心医院很快就能找到对接人，手续简便，他们甚至还有一个社区发展部，而如果要转诊到三级医院，一方面很难快速、精准的找到对应专家团队，另一方面操作也比较麻烦，部分老医生可能连系统都用的不是很顺，也希望后续能够进一步简化。”

　　他表示，作为社区全科医生，基层有着强烈的转诊及沟通需求，以糖尿病防治为例，社区医院能够高质、迅速的处理掉90-95%的患者，极大减轻了三甲医院的就诊压力，然而少数患者存在多合并症、病情急剧变化、疑难杂症等情况，需要转诊。

　　然而实际工作中，转诊工作并不够乐观。

　　基层社区卫生服务中心的工作职责及服务人群、诊治病种均有较大差异，导致基层与三级医院“割裂”现象较为严重，基本无交集，且基层医生与三级医院医生沟通较少，双方了解程度不够，无法建立相互信任的协作关系，沟通少，无信任，转诊协作自然无从谈起。

　　一方面，社区患者天然具备就近就医的需求，另一方面，基层医院与三级医院之间协作的匮乏直接限制了社区医院的转诊范围。以五角场社区卫生服务中心为例，其转诊的主力医院依然是距离较近、关系密切，平时沟通较多的杨浦区中心医院、市东医院、新华医院、长海医院等，其他医院则基本无转诊行为发生。

　　谁不信任谁？

　　有意思的是，在对社区全科医生及三甲医生的访谈中，数位专家均提到了一个词“信任”。

　　来自某大型三甲医院的一位专家对基层诊疗水平头痛不已。

　　“基层医疗水平相较于二三级医院仍有较大差距，尤其是在诊疗规范的普及上，”他明确表示，“部分基层医院对于医疗技术的提升需求并不迫切，出于担心收入下降、影响力下降、影响声誉等因素考虑，加上不同层级医院之间沟通协作较少，基层向上转诊的动力并一定非常强烈。”

　　“如果一个患者来到了社区就诊，然而医生告知他需要转诊到上一级医院才能手术，是否意味着自己砸自己招牌？”

　　“如果一个在基层可以手术，在三甲可以微创的病人，为什么不留在自己医院创收？”

　　“如果社区平时跟三甲沟通就不多，他如何快速知道病人该转到哪家医院哪个医生？”

　　然而基层医生也有烦恼。

　　一位来自长白社区卫生服务中心的全科医师陈述了他的担忧——他的一位慢病病人因急症被转诊给三甲医院，完成诊疗过程后，该病人即自行返家，在下一次病人主动就诊之前，病人的手术情况、用药情况、患教情况他均不知情，也就是说，病情跟踪出现了“真空期”，且若病人未签约，则下次就诊有可能到另外一位医生处就诊，相当于患者开始新的诊疗周期，而非形成医疗服务的闭环，实现对于慢病患者的持续跟踪、管理。

　　另外，对于三级医院接受转诊的积极性，他也有所担心：“从基层转诊过去的患者实际上占用了本属于三级医院正常门诊的号源，而技术实力雄厚的三级医院是不缺病人的，三级医院也未必乐于接受转诊患者。”

　　“全科+专科”抱团转诊

　　作为一种全新的尝试，以微医APP为载体的“全科+专科”专家协作平台试图在基层全科医生及三级医院大专家之间搭建起一座桥梁，大专家建立协作小组，社区医生加入对应社群，一旦出现需转诊的患者，可以立刻实施在线咨询、转诊联络等事宜。而在平时，这个协作小组则会被用来病历研讨、患者术后健康管理等，为医生与医生之间的沟通提供了一个全新的平台。

　　2016年6月29日，杨浦区卫计委携手微医推出杨浦区全专团队分级诊疗转诊平台，运用微医平台推进社区全科医生和市级医院专科医生之间的交流学习，通过全专团队在社区居民和市级医院之间架起更为便捷、精准的转诊桥梁。截止目前杨浦分级转诊平台的专家团队数是22个，17个科室，132名三甲医院医生，目前已就4个学科领域7个病种的双向转诊标准拟订中。

　　在杨浦区全专团队分级诊疗转诊平台上，杨浦区社区家庭医生团队队长加入微医平台上三级医院专家组，分担专家组医生线上分诊工作量，社区病人组内转诊给专家。以这种形式协力促成参与项目的7家三级医院与11家社区卫生服务中心联合通过家庭医生为社区病人精确转诊。

　　据五角场镇社区卫生服务中心院长陈旭波介绍， 自从启动“1+1+1”签约一个多月以来，中心签约居民已经达到1200人。随着签约人数的不断增长，转诊机制的磨合将越来越顺畅，成为加强社区与二、三级医院沟通的有力纽带。

　　五角场镇社区居民陈女士的母亲长年患有高血压和糖尿病，她在现场了解情况后帮母亲选定全科医生陈泉进行签约。今后，陈女士的母亲身体不舒服，可以先去社区医院找签约的家庭医生诊治，如果病情有变，家庭医生还能在微医平台上联系帮忙预约转诊大医院专家。等病情稳定后，可以在社区配药，再不用来回大医院排队挂号奔波了，在社区就能享受便捷优质就医服务。

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