李毅刚：开发神经与节律干预新方法

　　记者：今年的节律论坛有何特点？

　　李毅刚教授：今年的节律论坛可谓精彩纷呈，囊括技术、临床实践和理论各方面。节律学界无创和有创技术方面都有很大进展。新型抗凝药物是一个非常重要的热点，以前都用华法林，患者依从性较低是其缺点之一，控制良好的患者数量不到10%，新型抗凝药给患者带来福音，这些产品都已经过CFDA批准陆续进入临床。目前来讲，新型抗凝药物效果不亚于华法林，但其安全性和依从性明显优于华法林。

　　有创技术进展中左心耳封堵是目前比较关注的热点之一，是经皮下穿刺用封堵器封堵左心耳来预防血栓，目前其适应证较窄，但随着技术和器械发展，未来其适应证应该会有所扩大。另外，射频消融有些技术有所提高，包括三维标测技术，如强生公司的CARTO3标测系统和圣犹达公司的Velocity系统，他们互相学习借鉴，这种系统对心脏本身结构的标测更为细致，更加实用。另外压力监测导管的问世也是一个重大的进展，因为我们进行环肺静脉消融时，透壁消融不易复发和产生并发症，但如果接触不够紧密，就易复发，压力监测导管能够实时提示压力是否足够，使我们有的放矢地进行消融，明显减少手术时间，增加手术成功率。

　　冷冻消融也是本次论坛比较重要的一个方面，目前阵发性心房颤动射频消融术式实际上是一种解剖上的消融术式。冷冻消融尤其是二代球囊技术有其优势。用冷冻办法对肺静脉进行2~3次消融，患者即得到很好的效果。

　　器械方面的进展提供了很大的帮助。强生、圣犹达和波士顿公司的器械、软硬件和辅助系统都有很明显的改进，有利于手术的成功。近几年上海地区乃至全国的手术成功率都有明显升高。

　　记者：您能否谈谈缺血性心肌病室性心动过速方面的进展？

　　李毅刚教授：虽然做缺血性心肌病室速消融的单位不太多，但其进展较多较快，对机制的认识至关重要，因为室速尤其是器质性室速患者的复发率较高，认识室速如何产生和维持可以指导标测和消融，获得更好的效果。要了解其发生机制有多种方法，包括起搏心电图、体内心电图的特征、三维标测如强生公司的CARTO3或圣犹达公司Velocity以及高密度导管标测等。利用这种电压标测的方法就可以用不同的颜色直观清晰地展示给大家局部电压的高低，在三维标测系统的引导下导管可以有的放矢地对相关部位进行消融。影像学方面也有非常大的进展，尤其是MRI，无论心外膜或心内膜消融，MRI对基质的标测、室壁厚度与电图的关系、特别是与组织本身局部电图时限、幅度、延迟的关系对导管消融都有指导意义。可以识别形成室速的关键部位，将其整合到三维标测中后，就可以有的放矢地进行消融，以得到更好的结果。另外，动物实验证实，心肌梗死后组织学等分析发现脂肪组织在心梗后室速中起到比胶原组织形成更重要的作用，并与CS43的侧壁化有关。心肌梗死后室速基质形成的时间比我们预想的要早。动物实验标明心肌梗死后8天基质可能已经形成，就可能预见将来的一些变化，形成室速的可能性有多大，这有助于我们更进一步地认识室速，有的放矢地进行早期预防。

　　记者：您能否谈谈您目前所做的科研工作或关注的学术热点？

　　李毅刚教授：在交感神经和迷走神经与心脏节律的关系方面，我们做了一些动物实验，既往认为交感神经兴奋性在室性心律失常和房性心律失常形成的过程中起着非常重要的作用。临床上β受体阻滞剂抑制交感神经非常有效，能够控制器质性心脏病室速，减少其猝死率。因而可以说干预交感神经的方法是有益的。现在还可以进行肾动脉或肺动脉的交感神经消融，以期减少室性心律失常的发作，减少猝死的发生。另外刺激迷走神经也可能减少室性心律失常的发生，并延缓心力衰竭的发生。目前这方面的基础研究和临床研究正在进行中。对QRS波形较宽、左束支传导阻滞且左室射血分数较低的心力衰竭患者，可以植入CRT或CRT-D治疗，但对QRS波形不宽的患者植入CRT或CRT-D的效果不好，这种情况下除最佳药物治疗外，还可以寄希望于一些器械进行有创的治疗。迷走神经刺激的方法很有可能成为未来干预室性/房性心律失常以及心力衰竭的一种很好的策略，至于运用到临床上，尚待时日。

　　另外，我国软件开发发展也较快，创新是对于新技术、新方法、新理论的创新，在临床研究和基础研究上开创新思路，还可以通过跨学科结合、边缘科学、交叉学科等相互结合，碰撞出火花，从而创造出一些临床上非常有用的有创或无创的工具。有些是在已有软件如起搏器基础上加以开发，将程序编得更好，更有实用性，很可能可以提升未来患者的生活质量，改善患者症状，有利于适时调整患者的用药剂量和方式。